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1、PowerPoint Template,,曲靖市第一人民医院,外科病人的营养代谢,重 症 医 学 科 杨梅主治医师,教学目的与要求,掌握肠内营养和肠外营养的临床应用。 熟悉人体的基本营养代谢以及饥饿、创伤后的代谢变化。 了解营养状况的判定标准与方法。,不食人间烟火的周绮思,外科营养的目的和意义（一）,机体的正常代谢及良好的营养状态，是维持生命活动的重要保证,1994年普利策新闻摄影大赛 获奖作品,外科营养的目的和意义（二）,外科重症患者存在不同程度的代谢紊乱和营养不良： 无法正常进食； 饥饿、创伤后引起机体代谢变化。 外科营养的目的在于： 维持氮平衡，为患者提供营养物质； 维护细胞代谢，改善机
2、体整体功能。,营养支持治疗 是20世纪医学史上的重大发展之一,第一节 人体的基本营养代谢,机体代谢主要包括 蛋白质代谢 能量代谢,（一）蛋白质及氨基酸代谢,氨基酸分类 必需氨基酸（EAA） 非必需氨基酸（NEAA） 条件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸及半胱酰胺） 临床营养角度，必需和非必需氨基酸都很重要，地位同等重要。,1、蛋白质的合成：足够热量的提供、氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等蛋白质合成激素的作用能促进蛋白质的合成。,2、蛋白质的分解：能量供给不足、外源性蛋白质摄入不足，蛋白质分解激素如胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素等以及许多细胞因子的分泌能促使蛋白质的分解。,3、正常
3、机体蛋白质需要量为 0.81.0g/kg.d 相当于氮0.15g/kg.d； 应激时蛋白质需要量为1.21.5g/kg.d 相当于氮0.20.25g/kg.d。,（二）人体能量储备和代谢,机体能量物质：糖原、脂肪、蛋白质 1克蛋白质 4 Kcal ( 1015%) 1克脂肪 9 Kcal ( 3545%) 1克碳水化合物 4 Kcal ( 4555%),正常成人基本热量需求25kcal/(kg .d） 其中85%来自糖类和脂肪，15%来自氨基酸 急性应激期营养支持应采用“允许性低热卡”原则 20-25kcal/(kg .d） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给需要适当的增加 30-35kcal/
4、(kg .d）,（三）营养状态的评定 1.病史 营养不良的原因 2.静态指标人体测量指标,体重(kg) = 100,体重,实测体重 标准或平时体重,体重下降和营养不良状况 标准值 营养状况 90 无营养不良 8090 轻度营养不良 6080 中度营养不良 60 重度营养不良,体质指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高（） 20-25：正常 30： 肥胖 18-20：可能营养不良 18： 营养不良 男性BMI10，女性BMI12，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳 老年人BMI22即可提示营养不良,三头肌皮皱厚度(TSF:mm)：代表体脂贮备 上臂肌围(MAC:cm) 代表全身肌肉及脂肪
5、的状况 MAC(cm)=上臂周长(cm)-0.314TSF,3.动态评定-氮平衡测定 氮平衡 =24小时摄入氮量 24小时总氮丧失量 24小时总氮丧失量24小时尿内尿素氮3g非尿素氮,负氮平衡摄取排出,免疫功能测定 营养不良能影响机体的细胞免疫功能。 淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数淋巴细胞百分率,表 营养指标的正常值和营养不良时的数值,检查项目 正常值 营养不良 轻度 中度 重度 三头肌皮皱厚度 男10mm 40%50% 30%39% 13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50% 30%39% 18.6cm 白蛋白 g/L 35 2834 2127 2000 12002000 9
6、001200 15g,第二节 饥饿、创伤后的代谢变化,机体在饥饿、创伤的情况下，受神经-内分泌调控，发生一系列病理生理变化，包括物质和能量代谢的变化。,(一)饥饿时的代谢变化,内分泌及代谢变化,饥 饿,血 糖 下 降,胰岛素 胰高糖素 生长激素 儿茶酚胺,脂肪水解,机体最主要能源,充分利用脂肪能源，减少糖异生，即减少蛋白质分解， 是饥饿后期机体为生存的自身保护措施。,糖原分解,氨基酸自肌肉动员 肝糖异生,糖生成,(一)饥饿时的代谢变化,机体组成的变化,水分丢失,脂肪分解,蛋白质分解,重量减轻 功能下降,肾脏 肝脏 胃肠 肺脏 心脏,组织器官,饥饿中的儿童,(二)创伤、感染后的代谢变化,神经内分
7、泌反应,创伤,下丘脑,神经内分泌反应,肾上腺素 去甲肾上腺素 胰高糖素 促肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素 抗利尿激素,交感神经系统兴奋,胰岛素,(二)创伤、感染后的代谢变化,机体代谢变化,抗利尿激素及醛固酮导致水钠潴留,以保存血容量。 创伤、感染导致水、电解质及酸碱平衡失调。 交感神经所致的高代谢状态，机体静息能量消耗增加。 糖利用率下降，容易发生高血糖、糖尿。 蛋白质分解增加，负氮平衡， 糖异生活跃，脂肪分解增加。,营养支持治疗的方式,肠外营养 (Parenteral nutrition, PN),中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006),肠内营养 (Enteral nutr
8、ition, EN),凡肠道功能正常或部分存在者，首选EN。 肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需成分，符合生理过程。 食物直接刺激可防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。 食物中某些营养素（谷氨酰胺） 可营养肠粘膜细胞， 有利于其代谢和增生。 EN无严重并发症。,第三节 肠内营养 （enternal nutrition EN）,（一）肠内营养制剂,以整蛋白为主的制剂： 渗透压较低，适合胃肠道功能正常者 以蛋白水解产物为主的制剂： 渗透压较高，适合消化吸收功能不良者 特殊制剂：含谷氨酰胺、膳食纤维等制剂，适用于特定疾病者,能全力,蛋白质粉,百普力,（二）肠内营养的实施,口服 管饲 途径：
9、鼻胃管。 鼻十二指肠管。 鼻空肠管。 胃造瘘口。 空肠造瘘口。,（三）并发症的防治,误吸 可采取半卧位。 或改用鼻空肠导管输入。 腹胀、腹泻 与输液速度、浓度、渗透压有关。 应缓慢输入，渗透压较高所致可应用减慢肠蠕动药物。,预防肠内营养不良反应,腹泻、腹胀、恶心呕吐：先稀后浓、先少后多、 先慢后快 温度在37,逐渐加大浓度,控制速度,加热器,（四）肠内营养适应证,胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如昏迷病人、大面积烧伤、危重病人。 胃肠道功能不良者。如消化道瘘、短肠综合征。 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能 不良者。如糖尿病、肝肾功能衰竭者。,凡不能或不宜经口进食超过57天的病人
10、都是PN的适应证。 营养不良的术前应用、腹部大手术后 、大面积烧伤 短肠综合征、 消化道瘘、急性重症胰腺炎、 严重感染、 肝肾功能衰竭 肠道炎性疾病、恶性肿瘤放化疗期间,第四节 肠外营养 （parentral nutrition PN）,（一）肠外营养制剂,葡萄糖 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 电解质 维生素 微量元素,（二）全营养混合液 All in One,3L营养袋输入方法合理、渗透压低、 氮和热卡按比例同步输注、氨基酸和葡萄糖同步输注利于合成代谢,周围静脉穿刺 PN2周者 中心静脉插管 需长期PN支持者 经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺,（三）肠外营养的输注途径,（四）肠外营养并发症,技术性并发
11、症 主要与中心静脉导管的放置或留置有关。 穿刺导致： 气胸 血管损伤 胸导管损伤 空气栓塞（后果严重）,右侧气胸,代谢性并发症 补充不足所致： 1、血清电解质紊乱 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏,（四）肠外营养并发症,代谢性并发症 糖代谢紊乱所致： 1、低血糖及高血糖，高渗性昏迷 2、肝功能损害、肝脂肪变性,（四）肠外营养并发症,代谢性并发症 肠外营养本身引起 1、胆囊内胆泥和结石形成 2、胆汁淤积及肝酶谱升高 多由葡萄糖超负荷、肠道缺少食物刺激、体内谷氨酰胺大量消耗、肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等引起。 3、肠屏障功能减退,（四）肠外营养并发症,感染性并发症 1、主要是导管性脓毒血
12、症。 2、表现：突发寒战高热，重者可导致感染性休克。 3、处置：输液袋内液体、导管等细菌培养及血培养，拔处导管，应用抗生素。 4、预防：严格遵守无菌技术，避免多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统，规范的导管护理。,（四）肠外营养并发症,全身情况 血清电解质、血糖及血气分析 肝肾功能测定 营养指标,（五）肠外营养的监测,小结,机体代谢主要包括蛋白质代谢和能量代谢 正常机体蛋白质需要量为 0.8-1.0g/kg.d 应激时蛋白质需要量为1.2-1.5g/kg.d 正常成人基本热量需求25kcal/(kg .d） 急性应激期营养支持应采用“允许性低热卡”原则 20-25kcal/(kg .d） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给需要适当的增加30-35kcal/(kg .d） 营养支持方式有肠内营养和肠外营养 一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度 营养过程中要注意监测和营养评定，及时调整治疗,谢谢您的聆听， 请指教！,
