抑郁症识别、诊断与处理

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1、抑郁症及其他心境障碍 兰州大学第二医院精神科 张 兰,Depression,主要内容,抑郁情绪与抑郁症 抑郁症的诊断 抑郁症的处理,抑郁情绪与抑郁症状,抑郁情绪 抑郁情绪是一种正常的情绪反应，人们在目标受到挫折、失去自己重要的东西时容易产生抑郁情绪 表现为心境低落，难以高兴得起来，对日常生活缺乏兴趣，对自己及周围事物缺乏信心，有人称之为“心灵感冒”,抑郁情绪与抑郁症状,抑郁症状 抑郁症状是各种抑郁症的表现，与正常的抑郁情绪比较，抑郁症状缺乏现实基础，即使有一定的现实基础，其抑郁情绪也超过了大多数人的严重程度和持续时间 抑郁症状可以分为精神症状和躯体症状两大类,抑郁发作的临床表现,共同的临床表现

2、: 1)心境和情感 2)思维-认知 3)精神运动活动 4)躯体表现,“三低” 情绪低落 兴趣减少 精力丧失,、无望、无价值感,其他：焦虑，激越,“六无” 无趣、无助、无能、 无力,抑郁情绪与抑郁症,精神性的抑郁症状 1. 以情绪低落为核心的抑郁心境：基本特点是情绪低落，苦恼忧伤，兴趣索然。感到悲观绝望，痛苦难熬，有度日如年、生不如死的感觉。常用活着无意思、高兴不起来等描述其内心体验。典型者有抑郁情绪昼重夜轻的特点。,抑郁情绪与抑郁症,精神性的抑郁症状 2. 思维迟缓为核心的认知症状：思维联想过程受抑制，反应迟钝，自觉脑子不转了，表现为主动性言语减少，语速明显减慢，思维问题费力。反应慢，需等待很

3、久，在情绪低落影响下，自我评价低，自卑，有无用感和无价值感，觉得活着无意义，有悲观厌世和自杀打算，有自责自罪，认为活着成为累赘，犯了大罪，在躯体不适基础上出现疑病观念，认为自己患了不治之症。,抑郁情绪与抑郁症,精神性的抑郁症状 3. 意志活动减退：主动性活动明显减少，生活被动，不愿参加外界和平素感兴趣的活动，常独处。生活懒散，发展为不语不动，可达木僵程度。最危险的是反复出现自杀企图和行为。,抑郁情绪与抑郁症,精神性的抑郁症状 4. 其它：抑郁发作时也能出现幻觉，人格解体，现实解体，强迫和恐怖症状。因思维联想显著迟缓及记忆力下降，易影响老年患者的认知功能，其表现需要与老年痴呆症鉴别,抑郁情绪与抑

4、郁症,躯体性的抑郁症状 1. 睡眠障碍：是最常见的躯体症状之一，包括入睡困难、易醒、早醒、睡眠过多等。典型的表现是早醒，醒后不复入睡 2. 食欲减退、体重减轻：多数病人都有食欲不振，胃纳差症状，美味佳肴不再具有诱惑力，病人不思茶饭或食之无味，常伴有体重减轻 3. 性欲减低，男性可能出现阳痿，女病人有性感缺失。,抑郁情绪与抑郁症,躯体性的抑郁症状 4. 容易疲劳，精力差：部分病人以此为主诉 5. 全身慢性疼痛或麻木，如头疼、背疼、腰疼等 6. 内分泌紊乱,抑郁情绪与抑郁症,抑郁症状可出现于下列情况 抑郁症，或称抑郁发作 反应性抑郁症：在遭受重大刺激后产生，抑郁心境与遭受的刺激相关 精神分裂症及其

5、他精神障碍伴随的抑郁症状 躯体疾病伴随的抑郁症状 产后抑郁症：一般发生在产后4周内 药物所致的抑郁症状,抑郁症的诊断,症状标准 以心境低落为主要特征且持续至少2周，在此期间至少有下述症状中的4项： 对日常活动丧失兴趣或无愉快感； 精力明显减退，无原因的持续的疲乏感； 精神运动性迟滞或激越； 自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度； 联想困难，或自觉思考能力显著下降； 反复出现死亡的念头，或有自杀行为； 失眠，或早醒，或睡眠过多； 食欲下降，或体重明显减轻； 性欲明显减退。,抑郁症的诊断,病程标准：至少两周 严重程度标准：上述症状导致患者社会功能受损或给患者造成痛苦或不良后果。 排除标准

6、：要排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍；可伴有幻觉妄想等精神病性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。,抑郁症的处理-转诊：,在下列情况下，社区医生应将疑似抑郁症患者转诊到专门机构进行治疗 诊断不明确 不具备治疗抑郁症的基本条件 患者有较高的自杀危险性 经过一段时间的治疗后效果不好,抑郁障碍的自杀率,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,Kaplan 和 Sadock,1991,伴自杀企图的抑郁症,密切关注，将预防自杀作为工作的重中之重 可与患者及其家属沟通，密切观察病情 建议请会诊或转诊、住院 病史记录：“防消极，已告知家属”！

7、,抑郁症的处理-治疗,治疗的目的： 预防自杀 降低病残率 降低复发率,治疗,减少或消除症状,减少复发,恢复正常功能,治疗目标,1. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care. Vol 2. US Department of Health and Human Services. 1993.,抗抑郁药物治疗策略,急性期 消除症状,维持期 预防复发,全程治疗,巩固期 预防复燃,全程治疗,药物治疗,基本原则 诊断必须正确 具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等） 剂量必须逐步增加，以提高依从性 首选单一药物治疗，如果无效，换药并可

8、考虑合并治疗,有效、缓解、痊愈、复燃、复发,起效,部分缓解,复燃,痊愈,复发,维持 ?,巩固 4-9月,急性 6-12周,治疗相,Symptoms,完全缓解,Symptoms,恶化,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 足量 足疗程 药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天 患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,预防复燃 从症状完全缓解起，持续4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗-预防复发 建议 首次发作: 4- 6 个月 2次发作: 3-

9、5 年 2次以上的发作: 长期治疗 维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复发的早期征象 一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原治疗,理想的抗抑郁药物的标准,STEPS原则: Safety（安全） Tolerability（耐受） Efficacy（有效） Payment（经济） Simplicity（方便）,抑郁症的处理-药物治疗,三环类抗抑郁剂：多虑平，阿米替林等。疗效肯定，价格便宜，可接受性差 新型抗抑郁剂：如舍曲林，帕拉西丁，文拉法辛等。疗效肯定，可接受性高，价格较高（现已能接受） 疗程：一般应在3个月以上,抑郁症的处理-心理治疗,病情较轻者可仅仅进行心理治疗，中等

10、严重程度以上应将药物治疗和心理治疗结合起来 患者有较高自杀危险性时，一定要结合药物治疗，必要时必须住院治疗 主要方法是支持性心理治疗和认知心理治疗两种,抑郁症的处理-心理治疗,支持性心理治疗 耐心倾听，首先是认真听取患者的自动述说，以了解病史和问题的症结；同时通过耐心倾听，也可使患者感到有人正在关心和理解他，以初步建立良好的人际接触。倾听无疑是所有心理治疗的前提。 解释指导，倾听之后继而就应对患者有关躯体和精神问题给予合适的解释，并可开展针对性的心理卫生知识教育，对于有关不正确的知识观念，给予适当的矫正和指导。,抑郁症的处理-心理治疗,支持性心理治疗 疏泄，可通过患者的情绪表达或疏泄，以减轻痛

11、苦或烦恼。 保证，如果患者抑郁障碍反复发作为一种慢性化过程，很容易丧失信心、对健康不抱希望。对此，通过保证作用对提高患者的信心特别重要。 鼓励自助，让患者学会应用治疗过程中所学到的各种知识或技巧，调节自我心理功能，提高自我处理问题的能力。,抑郁症的处理-心理治疗,支持性心理治疗 建立和发展社会支持系统，治疗中医生应针对患者当前的问题给予建议和指导，在增强其心理承受力的同时，帮助患者去发现和寻找各类可动用的心理社会支持源。 要对效果予以阶段性评估，并根据评估结果调整实施方案。,抑郁症的处理-心理治疗,认知心理治疗 通过改变患者对自己、对环境的认知，以改善抑郁情绪,其他心境障碍简介,双相情感障碍

12、躁狂 抑郁 混合 心境恶劣障碍（抑郁性神经症）,心境障碍定义,心境障碍（mood disorder） 又称情感性精神障碍（affective disorder）,是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，部分可有残留症状或转为慢性。,分类,根据中国精神疾病分类方案与诊断标准（第三版），心境障碍包括 双相障碍：既往称躁狂抑郁性精神病（manic depressive psychosis）双相型，具有躁狂或抑郁交替发作的临床特征。 躁狂症：单相躁狂（临床上较少见） 抑郁症

13、：单相抑郁,患 病 率,据1982年国内12个地区精神疾病的流调： 其终身患病率为0.076%（29/38136），时点患病率为0.037%（14/38136）。 1992年国内7个地区：终身患病率0.083%（16/19223），时点患病率为0.052%（10/19223）。 西方国家：终身患病率一般为3%-25%之间。,临床表现,*躁狂发作：情感高涨、思维奔逸、活动增多、躯体症状、其它症状 *抑郁发作：情感低落、思维迟缓、意志活动减退、躯体症状。 *混合发作：指躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现 *环性心境障碍：指情感高涨与低落反复交替出现，但程度较轻,且均不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准

14、。 *恶劣心境障碍：指一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁,从不出现躁狂。,病程和预后,躁狂发作： 起病急性或亚急性；季节为春末夏初；好发年龄30岁左右。自然病程平均为3个月左右；对每次发作而言,显著和完全缓解率为70%-80%。 抑郁发作： 起病急性或亚急性,好发季节为秋冬季。平均病程约为6-8个月。,诊断要点,临床诊断特征： 病程特点 ：发作性病程, 间歇期精神状态可恢复病前水平。既往有类似的发作,或病程中出现躁狂与抑郁的交替发作。 阳性家族史。躯体和神经系统检查及实验室检查一般无阳性发现。,鉴别诊断,继发性心境障碍 精神分裂症 心因性精神障碍 抑郁症与恶劣心境障碍 躁狂症和抑郁症与环性

15、心境障碍,治疗：躁狂发作的治疗,1.药物治疗 碳酸锂：治疗量600mg-2g/日，小剂量开始，3-5天逐渐增加至治疗量，维持量为500mg-1.5g/日。血锂浓度不宜超过1.4mmol/L，以防锂盐中毒。 抗惊厥药：卡马西平和丙戊酸盐。广泛用于治疗躁狂发作、双相心境障碍、维持治疗及用锂盐治疗无效的快速循环型。治疗剂量为400mg-1.2g/日. 。 抗精神病药：氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平、利培酮等均能有效地控制躁狂发作,且效果较好。 2.电抽搐治疗：急性重症躁狂发作,治疗：抑郁发作的治疗,1.抗抑郁药 三环及四环类：米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平及马普替林 。总有效率约为70%。从小剂量开始

16、，逐渐增加，有效剂量为150mg-300mg/日。 MAOI ：吗氯贝胺是一种可逆性、选择性单氨氧化酶A抑制剂，有效治疗剂量为300mg-600mg/日 。 SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏草胺、西肽普兰。每日服药一次。 其他新抗抑郁药：曲唑酮、万拉法新、米他扎平 2.电抽搐治疗 3.心理治疗,预 防 复 发,随访研究发现，经药物治疗已康复的患者在停药后的一年内复发率较高，双相障碍明显高于单相抑郁，分别为40%和30%。长期追踪发现，绝大多数双相障碍多次复发；若在两年中，每年均有一次以上的发作，主张长期服用锂盐预防性治疗。有效率达80%以上。,预 防 复 发,抑郁症有75-80%的患者多次复发. 重性抑郁症第一次发作后复发概率为50%,第二次为75%,第三次为100%,故需预防性治疗。第一次发作药物的维持治疗时间需6月到1年;第二次发作, 3-5年; 第三次发作，应长期维持治疗,甚至终生服药。维持治疗的药物剂量