《心律失常非药物治疗丁春华》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心律失常非药物治疗丁春华（75页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1,心律失常非药物治疗,丁春华 Email: DingMDG 广州中医药大学第二附属医院 (广东省中医院) 心律失常中心 www.ac.ucbbs.org,外科 治疗,经 导 管消 融（射频/冷冻/激光）,植入装置,I C D,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,介入性 治疗,血管迷走性晕厥,常见的快速性心律失常：,阵发性室上性心动过速（PSVT） 室性心动过速（VT） 心房扑动（AFL） 心房颤动（AFIB） 早搏（PVC，PAC）,快速性心律失常的非药物（射频消融）治疗,PSVT的临床特征,阵发性，突发突止 窄QRS 波心动过速，心室率多为 150-250 BPM 发作时血
2、流动力学多稳定，故为良性预后,阵发性室上性心动过速（PSVT）的非药物（射频消融）治疗,射频消融治疗的机制,高频交流电 电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死 温度可人为控制，有效的温度为50-80,阵发性室上性心动过速（PSVT）的非药物（射频消融）治疗,射频消融治疗的机制,阵发性室上性心动过速（PSVT）的非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动过速的标测原理,RVA,CS,HIS,HRA,阵发性室上性心动过速（PSVT）的非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动过速的标测原理,阵发性室上性心动过速（PSVT）的非药物（射频消融）治疗,体表12 导联心电图的定位及鉴别,预激房室旁路
3、的定位：A型预激旁路都在左侧，B型预激旁路绝大多数在右侧 I、AVL 波为负向，为左侧游离壁旁路 II、III、AVF 波及QRS主波朝上，旁路于瓣环游离壁靠前，II、III、AVF 波及 QRS 主波朝下，旁路于瓣环靠后间隔,SVT心动过速时，逆传P波的定位及鉴别： QRS 波后见明确的逆传P波，RPPR，可伴有房室传导阻滞,阵发性室上性心动过速（PSVT）的非药物（射频消融）治疗,阵发性室上性心动过速（PSVT）,房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房性心动过速（AT）,阵发性室上性心动过速（PSVT）的非药物（射频消融）治疗,房室折返性心动过速（AVRT）
4、,房室折返性心动过速（AVRT）,RAO,RV,ABL,CS,HIS,HIS,RV,LAO,CS,ABL,阵发性室上性心动过速（PSVT）,房室折返性心动过速（AVRT） 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房性心动过速（AT）,快速性心律失常的非药物（射频消融）治疗,房室结折返性心动过速（AVNRT）,传统的概念,阵发性室上性心动过速（PSVT）的非药物（射频消融）治疗,房室结折返性心动过速（AVNRT）,房室结双经路的电生理现象，并随房室传导的跳跃（50mse 以上）诱发室上性心动过速；心动过速的心内电图符合AVNRT,房室结折返性心动过速（AVNRT）,消融靶点多采用解剖定位；应结合心内
5、点激动定位,CS,RV,RAO,HRA,HIS,ABL,LAO,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-定义,指规律而快速的房性节律，可来自心房任一部位，约占室上性心动过速的10-15%。临床上可表现为阵发性的， 或持续性的。心室率多在140-240BPM。部分患者可为持续性发作-发展为“ 心肌病”。,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-机制,折返机制（REENTRY），多见于成人房速及先心病修补术后的房速，（窦房折返性心动过速） 自律性机制（AUTOMATICITY），多见于儿童房速（MULTI-FOCI） 触发机制（TRIGGER ACTIVITY）,房性心
6、动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-诊断,临床上主要依靠体表心电图判断： 多呈阵发性，窄QRS波心动过速 可见房速P波，不同于窦性P波，PRRP间期 可伴有或不伴有房室传导阻滞,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-诊断,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-P波的定位意义,房速时PavL为正向，则异位点多起自右房 房速时PavL为负向，或PV1为正向，则异位点多起自左房 房速时PII III avF为正向，则异位点多起自心房上部 房速时PII III avF为负向，则异位点多起自心房下部,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消
7、融治疗,外科术后房速，需要了解手术情况，找到折返环的峡部作点状、或线性消融,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消融治疗,心内标测：消融靶点局部电位（房速时）较体表心电图P波提前至少20mse。部分病人提早可达60mse以上。,房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-射频消融治疗,消融：使用温控消融导管较为安全，特别注意防止炭化发生 成功率：一般在90-95%，复发率有报道为10-30%,消融治疗的成功率与安全性,AVRT的消融成功率99%，复发率5%，大多再次消融成功 AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2% AT的消融成功率可超过90%，复发率5
8、% 并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；重者有死亡的报道；我国统计总的并发症发生为1.8%,常见的快速性心律失常,阵发性室上性心动过速（PSVT） 室性心动过速（VT） 心房扑动（AFL） 心房颤动（AFIB） 早搏（PVC，PAC）,快速性心律失常非药物（射频消融）治疗,室性心动过速（VT）,非器质性心脏病室速（特发性室速） 器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,非器质性心脏病室速 （特发性室速）,特发性左室室速（I LVT）,特发性右室室速（I RVT）,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性左室室速（
9、I LVT）：多起源于左室间隔部（左后分支范围），室速发作时体表12导联心电图表现为右束支传导阻滞样图形，电轴左偏或正常,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,特发性左室室速（I LVT）的 好发部位,特发性右室室速（I RVT）：多起源于右室流出道（间隔部），室速发作时体表12导联心电图表现为左束支传导阻滞样图形，电轴右、下偏或正常,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,特发性右室室速（I RVT）的好发部位,特发性室性心动过速（VT）的发生机制,触发活动（TRIGGER ACTIVITY） 自律性机制（AUTOMATICITY） 折返机制（R
10、EENTRY）,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性室性心动过速（VT）的发生机制,VERAPAMIL 5MG,ADENOSINE,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,特发性室性心动过速（VT）的发生机制,运动或情绪激动引起的特发性室速,儿茶酚胺依赖的特发性室速,消融终点： 室速终止，或频发室早、短阵室速消失后，作巩固放电60秒以上，周围3-5mm上下左右作巩固消融。重复诱发条件不能再诱发出室速、或相同形态的室早,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,常见的快速性心律失常：,消融治疗的成功率和安全性,左室室速治疗成功率可达95% 以上 右室室速治
11、疗成功率可达90%以上；复发率5%左右 极少有严重的并发症,常见的快速性心律失常：,室性心动过速（VT）,非器质性心脏病室速（特发性室速） 器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,室性心律失常的非药物（射频消融）治疗,器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）,室速的机制为折返 与病变的心肌有关 体表12导联心电图的定位意义不大,缺血性心脏病（AMI后）室速,多发生在心肌梗塞后，为折返机制 常能诱发出多种不同形态的室速，室速频率有快有慢，常常伴有血液动力学不稳定 导致室速的解剖结构深而广泛，用常规的消融技术治疗尚存在一定的困难，对靶室速的消
12、融治疗成功率只能达到50-70% 对血液动力学稳定的室速消融，作为AICD治疗的辅助,常见的快速性心律失常：,常见的快速性心律失常：,新的三维标测系统（心电学及三维解剖）：,CARTO 三维标测系统,ENSITE 三维标测系统,CARTO 三维标测系统,常见的快速性心律失常：,ENSITE 三维标测系统,常见的快速性心律失常：,ENSITE Array三维标测系统,BRUGADA SYNDROME LONG QT SYNDROME-消融肾神经 ARVD-射频消融室速,其他一些少见的室性心律失常,常见的快速性心律失常,阵发性室上性心动过速（PSVT） 室性心动过速（VT） 心房扑动（AFL） 心
13、房颤动（AFIB） 早搏（PVC，PAC）,快速性心律失常的非药物（射频消融）治疗,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-定义,是一种快速而较为规则的心房节律，心房波宽大呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率多达240-430BPM，因房室传导比例不同，心室率可规则或不规则。QRS波正常，或因室内差异传导，或传导阻滞，QRS波也可增宽异常,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(1),主要根据体表12导联心电图分类（射频消融）： 典型房扑（I型房扑、普通型房扑、常见型房扑）：F/II、III、AVF呈负向，或负正双向锯齿波，F/V1为正向或正负双向。或F/II、III、AVF呈正向锯齿
14、波。心房率240-340BPM。,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(1),心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(2),不典型房扑（II型房扑、非普通型、少见型房扑）： F/II、III、AVF呈正向锯齿波，F/V1为负向，F/V6为正向。心房率较快，可达340-430BPM。,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(2),TYPE II,TYPE I,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-分类(3),下腔静脉口房扑；房间隔房扑；房扑-房颤及右房房扑，左房房颤；先心病术后房扑。 室上性心动过速 房颤。,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-机制,主要由心房
15、内大折返所致 右房峡部（隐性拖带） 缓慢传导区,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）- 消融终点检测方法,消融中房扑终止-不可靠 心房激动顺序 CSO起搏体表心电图P波形态改变 消融线部位出现连续的双电位,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,消融中房扑终止,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,心房激动顺序改变,心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-射频消融,右房峡部线形消融 一型房扑治疗成功率可达90-95%以上，复发率小于5% 安全，并发症少。温控导管消融较安全且效果肯定 II型房扑的消融还需要探讨,
16、心房纤颤,机制：,FOCAL机制（阵发性房颤） 维持机制（慢性房颤）,心房纤颤,部分阵发性房颤系局灶起源，消融局部病灶即可达到根治的目的。部分阵发性房颤常因一些局灶起源的房性早搏、房性心动过速所促发，当消融掉这些促发因素后，房颤不再发作而达治愈。这一类阵发性房颤其起源病灶多在一个或多个肺静脉口内，扩大的消融可引起肺静脉口的狭窄，肺淤血、肺水肿等，应慎重选择及处置。,阵发性心房纤颤,解剖基础,阵发性心房纤颤,阵发性心房纤颤,阵发性心房纤颤,频发房性早搏,房性早搏通常情况下不需要治疗。对于伴有明显症状的患者，可考虑使用药物治疗。对该类患者选择消融治疗也有较高的成功率，但对治疗的必要性尚存在争议,频发室性早搏,室性早搏伴有明显症状的患者，可考虑使用药物治疗，如患者不愿长期服药，可选择消融治疗。 频发室早长时间可导致心脏功能下降和心律失常性心肌病，故对室早1万/24h或室早10%总心搏的患者，可考虑该类患者选择消融治疗,不适宜的窦性心动
