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1、心内一科病例讨论,冠心病猝死问题解析,病情介绍,患者周显新，女，77岁。主因“胸闷痛反复发作10年，加重伴喘息不能平卧半年。”于2016年9月27日入院 。 诊断为 冠状动脉粥样硬化性心脏病 劳力型心绞痛 心律失常 心功能级(NYHA分级) 高血压病3级(极高危) 2型糖尿病 慢性胃炎,患者缘于10年前劳累后开始出现胸闷、胸痛及左肩背放散痛，伴心慌、气短、乏力、出汗，经含服“速效救心丸5粒”后约10分钟症状缓解，于当地医院就诊，诊断为“冠心病”平素口服“拜阿司匹林、欣康、他汀、拜新同”等药物，症状时有发作。半年前患者活动后胸闷痛较前加重，伴左肩背放散痛，心慌、气短、乏力、出汗，夜间憋醒，坐位减
2、轻，于“唐山市商业医院”就诊，诊断为“冠心病、心功能不全”予对症治疗好转后出院，此后症状仍有反复发作，患者今为进一步治疗于我院就诊，门诊以“冠心病、高血压病、糖尿病”收入院。 现症：患者神志清，精神欠佳，发育正常，慢性病面容，体型偏瘦，自主体位，诉胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，双下肢轻度水肿，纳少，夜寐欠安，大便干，小便正常，舌质淡红，苔薄白，脉代。测T 36 P 69次/分 R 20次/分 BP 127/98mmHg。,阳性体征,心电图：窦性心律，室性早搏，ST-T改变。 血常规检验报告：血红蛋白104.00g/L。生化检验报告：葡萄糖6.26mmol/L，尿素氮8.6
3、8mmol/L。 BNP8015pg/ml。 患者查胸片提示：1、两肺间质性改变。2、右下肺野外带小点状密度增高影，考虑硬结灶。3、心影增大，请结合临床。4、主动脉退变。5、两侧胸膜粘连。 动态心电图提示：窦性心律，频发室性早搏，短阵室速，室早二联律、三联律。 心脏超声：LA40.9mm，LV68.6mm，LVEF49.2%，左心增大，二尖瓣、三尖瓣返流（轻度）。左心功能减低。腹部超声：1、胆囊壁增厚。2、肝静脉稍宽。 头颅CT：1、两侧大脑半球多发腔隙性脑梗塞。2、脑萎缩。3、右侧上颌窦炎。 肺CT：1、右肺下叶点状钙化。2、主动脉壁及冠状动脉壁钙化。3、心影增大，两侧胸膜粘连。,病情变化：
4、,于9月29日动态心电图提示：最快80次/分,最慢心率61次/分,平均心率83次/分,总心率120578个,室性早搏43403个,窦性心律，频繁室性早搏，短阵室速，室性早搏二联律、室性早搏三联律，时有ST-T改变。随时有心脏骤停、猝死风险，并向患者家属交待病情。 患者自入院后精神欠佳，神志清，胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，双下肢轻度水肿，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，二便调，体重较前减轻。查体：BP：120/52mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率：68次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；双下肢轻度水肿。,10月5日患者精神可，神志
5、清，诉胸闷、气短、心慌时作，间断有喘息发作，伴剑突下不适，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，二便可。查体：BP：131/90mmHg，心率：70次/分，律不齐，可闻及早搏，双下肢轻度水肿。医师查房后：考虑患者心力衰竭，将利尿剂加量，以加强利尿效果，并予呋塞米20mg肌注，以利尿、减轻心脏负荷。同时予氯化钾缓释片口服，以预防低钾血症。考虑患者时有心绞痛发作，予速效救心丸口服，以宽胸理气，活血化瘀。 10月9日患者精神可，神志清，诉胸闷、气短、心慌间断发作，喘息发作较前减少，双下肢水肿较前减轻，剑突下不适减轻，无胸痛及左肩背放射痛，无大汗及濒死感，纳少，夜寐欠安，小便可，大便已
6、行。查体：BP114/63mmHg，心率：81次/分，律不齐，可闻及早搏，双下肢水肿减轻。生化检验报告：钾离子4.32mmol/L。免疫检验报告：B型钠尿肽前体12839.00pg/ml。考虑患者为舒张性心力衰竭，予左西孟旦泵入，以强心、改善心功能。遵医嘱停二级护理，改为一级护理，心电、血氧监测。 10月10日患者精神可，神志清，诉胸闷、气短、心慌偶有发作，无明显喘息，左西孟旦顺利泵完，无不良反应，遵医嘱停一级护理，持续心电、血氧监测，开二级护理。,当日病情,10月11日，患者神志清，精神可，诉胸闷、气短、心慌间断发作，无喘息，纳可，夜寐较前改善，二便调。长期液体与11:30顺利输完，无不良反
7、应。家属外出买饭。于11:38责任护士巡视病房时发现房门反锁，开门后发现患者侧卧于地上，立即查看患者，患者意识丧失、呼之不应，血压测不出，瞳孔散大，对光反射消失，颈动脉未触及搏动，小便失禁，随即予胸外按压，呼叫医生看病人，立即予电除颤及阿托品、肾上腺素、多巴胺静推以维持血压、心率。测血糖为8.4mmol/l。心电监测提示：室性逸搏心律，心率45次/分左右，血压76/32mmHg。继续予阿托品、肾上腺素、多巴胺反复静推及静脉泵入，并予碳酸氢钠静滴以纠正酸中毒。心电监测提示：室性心动过速与室性逸搏交替出现，予反复电除颤。并予利多卡因静推及静点以抗心律失常。12：01查心电图提示：室性逸搏心律。心电
8、监测提示窦性心律难以维持，心率54-220次/分,血压68-138/33-76mmHg，继予可达龙静推及静滴，以维持窦性心律。并持续胸外按压及反复电除颤以维持血流动力学、纠正心律失常。13：20，经抢救1小时40分钟后，患者意识仍未恢复，心电监测提示：示波直线。查体：血压0mmHg，心率0，指脉氧测不出，双侧瞳孔散大，大动脉波动消失，心音未闻及，四肢末端冰冷。复查心电图：示波直线。宣布临床死亡。,护理经过,患者入院后责任护士及时评估，提出以下护理问题： 1.心输出量减少 2.活动无耐力 3.舒适的改变,责任护士就以上护理问题及病人的症状体征分别从病情观察，饮食护理，情志调节，生活起居，用药指导
9、方面落实护理措施。,入院三天后，患者各项检查化验结果完善，依据患者各项阳性体征，又提出护理问题： 1.潜在并发症：心源性猝死 2.知识缺乏 责任护士向患者讲解疾病相关知识，及相关健康指导。 由于考虑到患者有发生猝死的可能，经过患者同意，为其调换了床位，由离护办室较远的病房调到了相对较近、环境较安静的病房。,于10月9日为改善患者心功能，遵医嘱停二级护理，开一级护理，持续心电、血氧监测，并予左西孟旦静脉泵入。 用药前准确评估患者，观察病情，单建液路，准确给药，及时记录生命体征及病情变化。由于心电监护仪及微量泵等仪器设备的使用，造成患者心情紧张，责任护士及时进行心理疏导。 10月10日左西孟旦组液
10、顺利泵完，无不良反应。遵医嘱停一级护理，持续心电、血氧监测，开二级护理，患者自诉偶有胸闷、气短、心慌。,10月11日责任护士在巡视病房时发现异常，及时采取处理措施并呼叫医护人员配合抢救。 当时值班的护理人员共5名，除一人负责其他病人的治疗外，其余4人立即投入抢救，护理抢救小组马上成立，护士长负责指挥。 除颤器、心电监护仪、抢救车马上到位。 心肺复苏、建立静脉通路、吸氧同时进行。,经验教训,本次事件反映出科室分级护理制度基本落实到位、发现问题及时采取应对措施； 存在缺陷： 1.细节护理落实不到位 各项护理措施的落实不够细致，对于病情的观察及病情评估不到位。患者自入院后一直夜寐欠安，只先后给予两次
11、耳穴贴压，未采取其他护理措施。,2.护士的风险预见性有待加强 患者既往有冠心病、高血压病、糖尿病病史，本次住院阳性体征多，如：心脏超声：左心增大；头颅CT：多发腔隙性脑梗塞；BNP最高时达12839.00pg/ml，对于这种随时可能发生病情变化的病人，虽然医生没有开具一级护理，仍应加强护理，必要时提醒医生更改护理级别。 有文献报道，心内科的老年患者在入院治疗后的2-3周，出现心源性猝死的概率最高，并且在发病前其实是有征兆的。本患者发病为入院后第15天，如果我们在此阶段加强对病人的护理，及时提醒医生对于阳性检查结果进行复查，观察其有无不适症状，有无先兆症状的发生，及时给予治疗和护理干预，有可能避免一部分意外的发生。,3.病情交代频率少、应反复多次交代，引起重视，加强重点病人安全告知。除做好病人的健康指导外，还应做好家属的指导。 4.所有护士熟悉麻醉科联系电话。 5.负责记录和抽吸药物护士除了严格执行医嘱外，抽吸好的液体一定要排气，去掉针头。 6.抢救时随时注意监护仪动态观察。,
