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1、循环系统疾病1动脉粥样硬化1缺血性心脏病（冠心病）的病理2心绞痛4急性心肌梗死7心力衰竭12心律失常19高血压28循环系统疾病动脉粥样硬化危险因素：年龄-多见于40岁之后；性别-女性绝经前有雌激素的保护作用，很少发生动脉粥样硬化；血脂-TC总胆固醇 TG甘油三酯 LDL VLDL Lpa增高；HDL降低；ApoB增高；ApoA降低；高血压；糖尿病；吸烟；家族史；临床表现：冠状动脉粥样硬化：主动脉粥样硬化：一般无特异症状，可形成主动脉瘤；最多见的是肾动脉开口以下的腹主动脉瘤（腹部搏动性肿块、股动脉搏动减弱、腹部杂音），也可形成胸主动脉瘤；一旦破裂迅速死亡；脑动脉粥样硬化：短暂性脑缺血发作TIA、
2、脑血栓形成、脑出血；肾动脉粥样硬化：肾动脉狭窄可形成顽固性高血压；肾动脉血栓形成可引起肾区疼痛、少尿、发热；四肢动脉粥样硬化：下肢多见，下肢发凉、麻木、间歇性跛形、足背动脉减弱；严重者下肢持续疼痛，完全闭塞时形成坏疽；辅助检查：血脂异常、DSA数字减影血管造影、多普勒测定动脉血流；诊断：年长患者、血脂异常、DSA显示动脉狭窄性病变要首先考虑本病；缺血性心脏病（冠心病）的病理缺血性心脏病通常称为冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），是冠状动脉粥样硬化的晚期阶段的临床表现；粥样硬化可能从少年时期就开始了；病理的发现不能完全解释临床表现的多样性；有的老年人有广泛的严重病变却无症状，有的年轻人病变轻微却
3、可能猝死或急性心梗；急性冠脉综合征-不稳定心绞痛；急性心肌梗死（ST抬高和非ST抬高）；心源性猝死；病理基础是不稳定斑块发生表面糜烂、溃疡、破裂、深层出血、血栓形成或血管痉挛；冠心病临床分为猝死型、心绞痛型、心肌梗死性、心力衰竭型、心律失常型冠状动脉的各种病变：稳定的冠状动脉狭窄：冠心病患者大多数有至少一支主要血管狭窄75%（狭窄不足75%可通过血管扩张代偿血供，不产生症状）；斑块大多累及前降支、左旋支、右主支，也可累及二级分支；冠心病的发作和预后不完全取决于解剖上的狭窄；急性斑块改变：acute plaque change 斑块破裂斑块形成溃疡、糜烂、破裂，暴露斑块下易导致血栓形成的成分，血
4、液进入斑块使其体积扩大；引起斑块改变的机制不清，可能由于内源性肾上腺素分泌增加，导致血压增高，斑块承受的应力增高导致斑块不稳定；所以早晨心梗发作较多；斑块本身纤维帽薄、胶原纤维含量少、脂质含量多也容易破碎；最危险的斑块不是狭窄最严重的斑块，而是50-75%狭窄的富含脂质的斑块，这些斑块在不破裂前不导致任何症状；血栓形成：继发于斑块破裂的血小板聚集，血栓形成是发生急性冠脉综合征的基础；急性心梗时血栓导致血管完全闭塞，不稳定心绞痛时血栓导致不完全闭塞；血管痉挛：可能由于内源性肾上腺素的作用、内皮损伤导致NO分泌减少等因素；可以减少血管管径，同时增高局部张力促使斑块破裂；心绞痛的病理基础：稳定型心绞
5、痛：冠状动脉单纯狭窄到一定程度，任何增加心肌耗氧的因素（劳累、激动）都可导致心肌缺血；不伴有斑块破裂；不稳定心绞痛：发生在斑块破裂的基础上，继发血小板聚集、血栓形成；有时伴有痉挛；变异型心绞痛：发生于静息时，与运动、心率、血压无关，对硝酸酯类和Ca拮抗剂有效；由于冠脉痉挛导致；急性心肌梗死的病理基础：心肌梗死的分类： 透壁性梗死-梗死累及心室壁全层，范围局限于某一支血管的供血区，由于斑块破溃形成血栓导致血管完全闭塞；有Q波；心内膜下梗死-梗死不超过心室壁2/1，范围超越一支血管的供血区，由于心内膜下血供最差；可能由于冠脉病变广泛，但无斑块破裂和继发血栓形成；由于斑块破溃形成血栓导致血管完全闭塞
6、，但是很快自行再通；或由于全身低血压导致灌注不足；无Q波；ST段抬高-心脏表面大血管病变；非ST段抬高-深入心肌内部的小血管；冠状动脉的改变：90%的情况下：动脉粥样斑块-斑块破裂-血小板聚集-血栓形成-堵塞血管；在此基础上血压降低或心动过速会加重病情；从斑块破裂到血栓形成需要几分钟；发病几小时后部分病人的血栓可能自行部分溶解；10%的情况下：冠脉痉挛、左房附壁血栓或赘生物栓塞、不明原因的；心肌的反应：缺血后开始无氧代谢（ATP产生不足）、代谢产物堆积（乳酸），心肌收缩能力60s内降低，可能发生左心衰；20-40min后发生心肌不可逆死亡、1h后微循环发生损伤；6-12h后犯罪血管供血区内的心
7、肌完全坏死？由于心肌缺血可能诱发室颤（机制不清）；心肌再灌注后的反应：溶栓、介入、搭桥后溶栓治疗-只能清除继发的血栓，不能处理不稳定的斑块；15-20min内溶栓可不发生心肌死亡，稍晚进行溶栓可挽救部分心肌；血液再通时不但可以挽救未死亡的心肌，也可改变已死亡的心肌的形态；？并发症： 心脏破裂（游离缘、室间隔、乳头肌）、室壁瘤、瘢痕形成后是陈旧性心梗；心源性猝死：斑块破裂、血栓形成部分堵塞血管；但是缺血区域累及传导系统，导致致死性心率失常；冠心病防治：A = Aspirin and Antianginal therapy B = Blood pressure C = Cigarette smok
8、ing and Cholesterol D = Drugs, Diet and Diabetes E = Education and Exercise心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征；阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢；多发生于劳动和情绪激动时，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂后缓解；男性多见，40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、寒冷、急性循环衰竭常是诱因；发病机制：心肌的耗氧量可以用心率收缩压估算；正常的冠状动脉在剧烈运动或缺氧时可以扩张，动脉粥样硬化而狭窄的冠状动脉不但平时血流少，而且扩张能力降低，血流供应不足且固定；当心肌耗
9、氧增加（运动、激动）或冠脉痉挛或贫血、血容量减少时会发生心绞痛；病因：冠状动脉粥样硬化、冠脉痉挛、畸形，左室肥厚、主动脉瓣狭窄；临床表现：主要表现是发作性胸痛，下列表现是劳累性心绞痛的典型表现；部位-胸骨体上段或中段之后，可波及心前区；手掌大小，范围不清；可放射到左肩、左臂内侧达无名指和小指，或颈部、咽部、下颌；性质-压迫、发闷、紧缩；不自觉地停止正在进行地活动；诱发因素-劳累、情绪激动；典型心绞痛常在相似地条件下发生；持续时间-3-5分钟，停止原来的活动或含服硝酸甘油可以缓解；频率-可以几周发作一次也可以一天发作多次；不发作时一般无体征；辅助检查：心电图：发作时心电图：由于心肌缺血导致ST段
10、移位，心内膜下最容易发生缺血，常见ST段压低1mm；有时有T波倒置；变异型心绞痛患者发作时ST段抬高（肢体导联1mm、胸导联2mm）；ST段改变都是J点后0.08s处与Q波起始点的比较；运动负荷试验：相邻2个导联J（S波结束的点）点后0.08秒出现ST段水平或下斜性下降1mm，持续1min；心率达预计标准（195-年龄）、ECG出现阳性结果、出现典型心绞痛、血压210/120 mmHg或收缩压下降10 mmHg或心率下降、出现严重心律失常（频发室早、室速）、明显的症状和体征：过度疲劳、眩晕、步态不稳、呼吸困难、面色苍白、大汗淋漓、头痛、视力模糊和阵发性咳嗽者要停止试验；Holter：核医学检查
11、：MIBI可随血流被心肌细胞摄入，休息时的灌注缺损区是心梗后的瘢痕部位，运动后或腺苷负荷后冠状动脉供血不足的部位出现缺血区；冠状动脉造影：管腔直径狭窄75%会严重影响血供，小于75%的不是犯罪血管；金标准；鉴别诊断：其他原因导致的缺血性胸痛-主动脉狭窄，肥厚型心肌病，急性心肌梗死，冠状动脉畸形、痉挛；肋间神经痛-刺痛或灼痛，持续性而不是发作性，咳嗽、转动身体可以加重；沿肋间神经走行处有压痛、手臂上举时有局部牵拉痛；食管病变、消化性溃疡；分型诊断：对于确诊心绞痛的患者要分型诊断稳定型劳累性心绞痛：每次发作有固定的诱因（体力劳动、情绪激动等增加心肌耗氧的情况），休息或含服硝酸甘油迅速缓解；近2月内
12、发作频率、发作方式无变化；不稳定型心绞痛：分型：初发劳力型心绞痛-病程2月内劳力型心绞痛，此前半年内没发生过；恶化劳力型心绞痛-病程2月内的劳累性心绞痛，分级至少加重一级并且达到3级；静息心绞痛-病程1月内，发生在休息或静息时；变异型心绞痛-休息或一般活动时发生，发作时ST一过性抬高；心梗后心绞痛-心梗发生24h-1月之间发生的心绞痛；加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准分级特点级走路、登楼不发生心绞痛，剧烈长时间体力活动时发生心绞痛级快步行走、登楼、餐后、冷风中、逆风行走、情绪波动时级平路一般速度行走发生心绞痛级轻微活动就发生心绞痛，但静息时不发生不稳定心绞痛的危险度分层：心绞痛类型ST段
13、压低持续时间cInT低危组初发、恶化劳力1mm1mm1mm20min升高陈旧性心梗患者危险度提高一层；心绞痛由非梗死区缺血导致应视为高危；LVEF40%，心绞痛发作时伴有左心功能不全、低血压（SBP90mmHg）、严重心律失常应视为高危组不稳定心绞痛的治疗：一般内科治疗：急性期卧床休息1-3天、吸氧、持续心电监护；1周内避免任何形式的负荷试验（平板、腺苷）；药物治疗：抗血小板治疗：急性期首选阿司匹林150-300mg3天，后改为50-150mg 维持治疗；阿司匹林禁忌者可用氯吡格雷波立维75mg/d；注意血象WBC及PLT；抗凝治疗：中危和高危组；低分子肝素（克赛）不用监测APTT可代替肝素治
14、疗，发病12小时内1mg/kg q12h，62天；硝酸酯类：主要是扩静脉动脉，扩冠状动脉，缓解症状，不改善预后发作时口服硝酸甘油，若3-4片仍不能控制要静脉滴注，增加剂量直到疼痛缓解或收缩压降低10mmHg；起始剂量5ug/min；最大剂量80-100ug/min；维持剂量10-30ug/min；出现头痛或收缩压90mmHg要减量；持续滴注60、血压90/60mmHg、患者无不适主诉最大负荷量为倍他乐克100mg bid；钙离子拮抗剂：硝苯地平缓解冠脉痉挛效果好，变异型心绞痛的首选，可与-blocker合用；地尔硫卓可减慢心率、降低心肌收缩力，禁用于左心功能不全和哮喘，不与-blocker合用，不能突然减量；严重的UA患者可以硝酸酯类、-blocker、钙离子拮抗剂联合使用；溶栓治疗： 由于血栓中血小板血栓较多，纤维蛋白血栓较少；溶栓效果不好，反而增加事件发生的几率；不主张；介入治疗：低危患者1周后运动试验若6Mets才诱发心绞痛可以保守治疗，否则需要冠造，中危、高危患者
