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1、癫痫手术患者麻醉管理 北大医院麻醉科 张小玲 ? * 癫痫是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征。以 脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。 * 癫痫是神经系统常见疾病之一，患病率仅次于脑卒 中。发病率与年龄有关，呈U形分布。发病率最高是 出生后数月及70岁以后 * 所有癫痫患者中有10%20是顽固性癫痫 * 20%30%顽固性癫痫患者可能需要手术治疗? ? 概述 一.原发性癫痫（病因不明） 遗传因素：1.5-3%父系遗传，3-9%母系遗传 二.继发性癫痫（症状性癫痫） 产前：染色体或代谢性异常 感染 TORCH 结节性硬化、皮质发育异常、动静脉畸形、多 发性神经纤维瘤 产中：低糖、低钙及缺氧
2、性脑病；颅内出血 产后：感染 脑膜炎、病毒性脑炎、HIV、颅内脓肿 外伤 ? 癫痫的病因 * 作用机制：阻滞Na+、Ca+通道（苯巴比妥、卡马西 平、乙琥胺、加巴喷丁），增加神经元的膜稳定性； GABA受体激动剂（苯妥英钠、氯硝安定），增加中 枢抑制神经元的功能 * 药物选择：根据癫痫的类型、发作频率，患者的年 龄及药物副作用选择，单一用药，慎重换药与撤药 * 副作用：大多数AEDs有酶诱导作用或肝毒性，有的 可引起血小板减少或异常，长期服用各类AEDs的患 者全麻时要注意对麻醉药物的影响? 癫痫的治疗抗癫痫药物AEDs * 1.致痫灶切除术 * 2.大脑半球切除术 * 3.颞叶前部切除术 *
3、 4.大脑联合纤维切开术 * 5.脑立体定向毁损术 * 手术目的是切除癫痫灶或阻断神经原之间的 微电路，切除前癫痫灶常通过脑电图EEG或 直接刺激大脑皮层获取电信号ECoG定位 ? 癫痫的治疗手术切除致痫灶 Cody Fairchild，密歇根州婴儿， 8个月。恶性癫痫，一天惊厥 达300次. 密歇根州儿童医院手术， 第一次打开颅骨，120个电极放入 左侧大脑，探测癫痫位置，第二 次手术切除左侧60%大脑。现在孩 子10岁，恢复良好、除了语言发 育有些延迟，其余和普通孩子 无异? Illustrated case * 大多数麻醉药随着药物浓度的改变，在EEG频率、波幅和波形上产 生很大的变化，
4、具有以下特点： 规律性：随麻醉加深而出现EEG慢波化、振幅加大? 麻醉药对脑电活动的影响 静脉麻醉药物对EEG的影响 吸入麻醉药对EEG的影响 阿片类药物对EEG的影响 局麻药物对EEG的影响 * 年龄：人体随年龄变化可出现多样性的EEG变化，儿童与老年不同， 老年人发生暴发性抑制的几率明显高于年轻人 * 体温：低温可降低EEG振幅，频率和类型也会发生改变 * CO2：低碳酸血症使脑血管收缩，降低CBF，导致脑缺血和EEG活 性下降，高碳酸血症同样抑制EEG活性 * 血糖：维持大脑供能，血糖过低可诱发中枢神经系统症状及EEG广 泛改变，甚至引起节律降低出现癫痫发作 * 电解质平衡：电解质紊乱可
5、诱发.干扰突触功能和兴奋的传递，低 钙血症可致癫痫,血钙6.0mgdl可诱发癫痫,血钙13mg/dl, EEG 活性降低 * 内分泌和代谢疾病:EEG活性对血液甲状腺素浓度改变十分明显， 甲亢，节律加快，甲低,EEG振幅和节律减弱 * 肝硬变和肝性脑病：病人的EEG活性减弱，与血氨和尿素氮有关 2。特异性：不同的麻醉药引起的EEG改变不完全相同? 生理因素对EEG的影响 * 肿瘤或癫痫灶接近皮质时要求术中讲话或运动，或 接近颞部正中时，需要清醒开颅 外科注意事项 * 尽量减轻患者操作部位的疼痛及长时间手术时限制 活动所造成的不适 * 确保需评价大脑皮质语言或运动感觉功能期间患 者的反应性和顺从
6、性 * 尽可能选择对自发癫痫活动抑制最小的麻醉技术? 麻醉目的 * 了解相关病情、既往史、手术史、特殊用药情况 * 查阅相关辅助检查如血常规、生化、心电图、胸片等明 确心、肺、肝、肾功能情况(长期用抗癫痫药影响肝功 能、骨髓抑制等） * 必要的体检了解病人的神志、精神状态和合作程度 * 明确术者术中的特殊要求如功能区手术、术中唤醒等 * 评估病情，初步拟订麻醉方案 * 麻醉前用药：抗癫痫药原则上停用，镇静药一般不用。 高血压患者，其降压药用至手术当日晨，勿停药? 癫痫灶切除手术麻醉前访视 * 气管内插管全麻ECoG * 局麻NLA（静脉麻醉）ECoG * 气管内插管全麻术中唤醒ECoG及电刺激
7、? 癫痫病灶切除手术的麻醉方式 * 方法：气管插管+靶控或恒速输注镇静药+镇痛药+肌松 药及吸入麻醉药 * 常用药物：咪唑安定、依托咪脂、异丙酚、芬太尼、瑞 芬太尼、维库溴胺、阿曲库胺、异氟烷 * 适用于各部位癫痫病灶切除? 气管内插管全身麻醉+ECoG 术前一般不用镇静药，只用阿托品或东莨菪硷(减少呼 吸道分泌物) 诱导用药：咪唑安定0.1mg/kg(入睡) 芬太尼2-4g/kg(止痛,降低插管反应) 维库溴胺0.1mg/kg(呼吸抑制,声门开放) 异丙酚2-4mg/kg(意识消失) 如果血压高、心率快等应针对原因适当补液,应用降压 药及艾司洛尔等? 麻醉诱导 * 维库溴胺：成人4-6mg/
8、h，小儿根据年龄,体重酌减 * 异丙酚：1-4mg/kg/h，ECoG前15-20min停药 * 瑞芬太尼：0.4-0.6ng/ml（靶控：思路高minto模式） 0.5-2g/kg/min(恒速输注,持续镇痛) * 芬太尼：酌情间断给予 * 异氟烷：先大后小,0.4-0.6%，ECoG前停药或减小( 0.3MAC) * ECoG测定完成应加深麻醉，需反复测定ECoG时异丙酚 尽量不要推注，以免出现皮层抑制，影响ECoG 监测， 以持续泵入为好 麻醉维持 * 清醒开颅病人ECoG无明显影响 * 全麻病人ECoG受到全麻药的影响，应注意： * 1。镇静药：异丙酚应在ECoG前15-20min停药
9、 * 2。苯二氮卓类：麻醉诱导时可小量应用，术中不再应 用 * 3。其它镇静催眠麻醉药术中不用 * 4。吸入麻醉药：如异氟醚可低剂量应用（70mmHg；pH7.30-7.50； PaCO295% 癫痫手术后气管拔管的条件 * 我院癫痫病灶切除术为新开展手术，存在等待 ECoG测试的时间较长，个别病人ECoG不理想，麻 醉也处于逐步摸索阶段，经验不足，全麻因用药种 类及药物在血中的浓度不一样，对EEG波形影响较 大，对癫痫发作波定位也有一定的影响，混合使用 则EEG变化更加复杂化，因此，应尽可能采用比较 单一的麻醉剂为好。 * 规范的麻醉方法和BIS等监测技术的发展，麻醉用 药及管理上尽量减少对ECoG的影响，是保证手术 正常进行的关键 小结 谢谢?
