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1、建立护理质量目标管理 与质量持续改进,华科技大学同济医学院附属同济医院 李秀云,2015.9.1,四、持续改进护理质量,三、深化护理内涵建设,二、护理质量指标构建,一、推进优质护理服务,4,1,2,3,一、以优质护理评价为契机，推进优质护理服务,以改善护理服务为目的，以优质护理服务评价为抓手，建立护理质量持续改进的长效机制 1、落实国家卫生计生委“关于开展20142017年为期3年的优质护理服务评价工作 ”的精神 2、贯彻执行国家卫生计生委“关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知”精神 3、以等级医院评审为契机，促进护理质量科学化管理,（一）建立以病人为中心的服务模式,一、以优质护理评价为
2、契机，推进优质护理服务,进一步务实、持续地打造好“优质护理服务”这一品牌工程，扎实推进优质护理服务，建立长效机制， 开展优质护理评价工作，是公立医 院改革的必然要求，更是医院发展 和护理发展的必然需要。,（一）建立以病人为中心的服务模式,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,建立科学合理的护理质量评价标准及评价标准将质量管理转变为科学、客观的管理模式 建立客观的护理质量指标与评价标准有利于护理质量持续改进 建立以病人为中心的质量评价标准有利于推进优质护理服务持续发展,（一）构建优质护理服务模式下的质量指标,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,建立适合目前中国国情的并逐渐与国际
3、接轨的医院护理质量标准 建立与护理质量标准相应的护理质量绩效评价指标和评价方法 建立以病人为中心的护理质量评价指标,（二）质量指标评价体系的发展趋势,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,评价指标： 护理结构指标 护理过程指标 护理结果指标 评价形式： 主观评价、客观评价,（三）建立统一护理质量标准,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,将优质护理服务内涵融入 到临床护理工作中,宗旨,全面、全程、无缝隙优质护理,以病人需求为导向,质量管理新体系,一、结构指标,1.普通病房护士与病人之比 全院普通病房护士总数 普通病房护士与病人之比= - 全院普通病房病人总数 达标率：病房护士与
4、病房实际开放床位之比不低于0.41 2重症监护病房护士与病人之比 重症监护室护士总数 重症监护室护士与病人之比= - 重症监护室床位数 达标率：重症监护室护士人数与床位数之比不低于2.531,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,3手术室护士与手术间之比 手术室护士总数 手术室护士与手术间之比= - 手术间总数 达标率：手术室护士与手术间之比不低于2.531 4新生儿护士与患儿之比 新生儿病房护士总数 新生儿护士与患儿之比= - 住院新生儿总数 达标率：新生儿监护病房护患比为1.51.8:1,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,5
5、年护士离职率 一年时间周期内离职的护士总数 年护士离职率（%）= - 100 全院总护士数 达标率：护理人员每年离职率5%,二、护理质量指标体系构建,二、过程指标 1入院24小时跌倒风险评估率 入院24小时跌倒 入院24小时内进行跌倒风险评估的例数 风险评估率（%） = - 100 入院24小时内的所有病人数,2入院24小时压疮风险评估率 入院24小时内进行压疮风险评估的例数 = -100 入院24小时内的所有病人数,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,入院24小时压疮风险评估率（%）,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,3入院24小时ADL评估率 入院24小时 入院24小
6、时内进行ADL评估的例数 ADL评估率（%） = - 100 入院24小时内的所有病人数,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,三、结果指标 1住院病人跌倒/坠床发生率 住院病人跌倒/坠床人次 住院病人跌倒/坠床发生率（%）= -100 住院总床日数 2住院病人压疮发生率 住院病人有一处或多处压疮的病人人次 住院病人压疮发生率（%）= -100 住院总床日数 达标率:比率下降,7患者满意度 问卷各条目实际得分 患者满意度（%）= -100 问卷各条目总分 达标率：患者对护士工作满意率95% 8护士满意度 问卷各条目实际得分 护士满意度（%）= -100 问卷各条目总分 达标率：护士对职
7、业满意率90%,二、建立优质护理服务模式下的护理质量指标体系,实施责任制整体护理 改善临床护理服务 重视人文环境建设 实施护士岗位管理,三、深化护理内涵建设,实施责任制整体护理 责任制分工模式 责任护士分管病人 整体性（身心、社会、心理护理、康复） 护士职责（基础护理、专科护理、健康教育）,三、深化护理内涵建设,实施责任制整体护理 落实护理分级 按疾病、自理能力分级 按分级落实护理 医护合作,三、深化护理内涵建设,实施责任制整体护理 提供专业照护 专业内涵 专科护理常规 专业新技术、新业务 关注疾病及相关护理操作并发症,三、深化护理内涵建设,改善临床护理服务 优化护理服务流程 延续性护理服务
8、医护合作团队 个性化健康教育,三、深化护理内涵建设,优质护理服务,改善临床护理服务 医护合作团队,三、深化护理内涵建设,诊断,康复,护理,治疗,医疗,医疗团队：医师+护士+康复治疗士+营养师,23,多学科协作专业团队的构建,营养 专业组,康复护 理专业组,健康教 育引导 专业组,多学科协作专业团队 每个专业组构建以医生、护士、康复师、营养师、心理咨询师等为一体的专业团队 专业团队在营养支持、肢体康复、语言康复、膀胱功能康复、健康教育等方面发挥专业指导作用,健康教育引导专业组 制作住院病人服务指南、设计温馨提示卡、 对昏迷病人开展“爱的呼唤”服务，引导患者或家属加强自护能力。 举办老年患者安全知
9、识及预防对策大讲堂。 出院病人开展个性化出院评估和指导，制定随访指导卡。 实行转科病人回访、出院病人电话回访、特殊病人的家庭随访工作。 开展癫痫、脑卒中患者等俱乐部活动。 建立志愿者服务队，开展社区健康教育工作,重视人文环境建设 尊重和保护患者隐私 沟通与交流 关爱体贴心理支持 环境温馨、安全、安静,三、深化护理内涵建设,重视人文环境建设 尊重和保护患者隐私 -病区环境温馨，患服清洁 -有私密性良好的诊疗环境 -患者进行暴露躯体检查时提供 保护隐私的措施。,三、深化护理内涵建设,重视人文环境建设 沟通与交流 医务人员之间有效沟通： -临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人
10、核查，事后及时补记。 -接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。,三、深化护理内涵建设,重视人文环境建设 沟通与交流 护患之间沟通： -健康教育（疾病、药物、康复、随诊） -主动告知患者跌倒、坠床等风险及防范措施 -患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案 -患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前或输液输血前，向患者和家属告知,三、深化护理内涵建设,重视人文环境建设 关爱体贴心理支持： 照护、关爱、心理支持和人文关怀 关注患者的不适和诉求，并及时帮助解决,三、
11、深化护理内涵建设,重视人文环境建设 环境温馨、安全、安静 优化病室布局 环境整洁安全 提供基本设施 提供陪检服务 提供临床营养服务,三、深化护理内涵建设,重视人文环境建设 护士实施“人文关怀” 护士工作环境（化疗药物配置环境） 职业防护与医疗保健措施（工作时间、执业防护、针刺伤的发生率和措施）,三、深化护理内涵建设,实施护士岗位管理 设岗分层管理，体现人岗匹配，能级对应。 岗位条件、职责、绩效考核、工作效果考评 岗位名录、岗位说明书 护士科学绩效考核和薪酬分配,三、深化护理内涵建设,（一）实施护士分层管理,临床高级护士 N4临床专科护士、临床护理专家 (正、副主任护师) 注 册 护 士 - N
12、3主管护师级、 N2级护师级、 N1级护士级 助 理 护 士 - N0级人员,实行护理岗位管理，按职称、经验、技术水平和能力分层级使用，根据患者病情、护理难易程度不同分管不同数量的患者,三、深化护理内涵建设,分级 分等,落实护理质量安全目标 监测护理质量相关指标 危重患者护理 护士照护能力 ： 围手术期的护理 给药护理 输血治疗服务 重点护理环节管理 护理细节管理,四、持续改进护理质量,2018/12/9,（二）监测护理质量相关指标,36,人力资源结构,病房护理人员总数与实际床位比1：0.4 -病房护理人员总数与实际床位比不低于0.51（床位使用率93%）。 -病房护理人员总数与实际床位比不低
13、于0.61（床位使用率96%，平均住院日小于10 天） ICU床护比1：2.5 手术室手术间与护理人员比1：3 新生儿护理人员与床位之比1:1.51.8 临床一线护理人员占护理人员总数95%,（二）监测护理质量相关指标,工作质量(护理) （一）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 （二）中心静脉导管相关性血行性感染率 （三）导尿管相关的泌尿系感染率 （四）住院患者压疮发生率及严重程度 (五) 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 (六) 多重耐药菌感染 （七) 药物不良反应的观察,结果质量,（二）监测护理质量相关指标,择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出)的质量监控指标
14、对数据有分析并整改,四、持续改进护理质量,2018/12/9,39,建立护理常规 抢救护理流程 危重病例讨论 应急预案措施 危重风险评估（压疮、跌倒、坠床、ADL、疼痛、走失）,四、持续改进护理质量,危重病人护理,护理常规及抢救技能 生命支持设备操作 患者病情评估 紧急处置能力,四、持续改进护理质量,护士照顾能力,建立院内网络护理安全（不良）事件直报系统及数据库 每百张床位年报告15件 有针对护理安全(不良)事件案例原因分析及改进机制,四、持续改进护理质量,主动报告护理不良事件,四、持续改进护理质量,患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、 护士配制化疗药、锐器处理 为隔离患者实施治疗及护理时防护 院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等） 应急预案和处理流程制度,重点护理环节管理,2018/12/9,建立质量目标管理，开展客观科学的护理质量评价，其目的是进一步规范临床护理工作，规范护士行为，保障医
