《常见甲状腺疾病诊断与药物治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《常见甲状腺疾病诊断与药物治疗（50页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、常见甲状腺疾病的诊断 和药物治疗 天津医科大学总医院核医学科 孟召伟 前言 3 2 1 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 4 甲状腺结节 前言 1 甲状腺疾病非常常见 本人在总医院核医学科工作14年以来，目睹了诊治患者数目每 年持续递增的显现，目前我每个门诊日，全天接诊200个左右 的患者、最多的一次是264人（门诊日我要保证门诊一天10小 时出诊、早7点半至晚6点、中午休息半小时，平均2-3分钟1个 病人，需要2个研究生帮我一起完成）。我个人的好大夫网站， 2012年8月开通，从2014年11月开始进行诊后患者报到的工作， 不到1年半时间，已经有3千多的随诊患者。 本人以甲状腺病和核素诊治
2、为专业特长， 近几年执笔了一些甲亢、甲减、甲状腺 结节和甲状腺癌的临床和基础文章，这 些文章是本讲座的主要参考资料，同时 在讲座中还有几个临床研究分享、以加 深大家的印象，但因时间有限，很多内 容不能展开，大家会后可以扫描我的网 站微信号，随时找我沟通。 孟召伟. Graves病的131I治疗. 中国医师进修杂志, 2014,37(34):1-4. （专 题辅导） 孟召伟, 谭建. 美国甲状腺协会和临床内分泌医师协会2012年甲减诊治指 南介绍. 国际放射医学核医学杂志,2013,37(2):124-127. 孟召伟, 谭建. 解读美国甲状腺协会和临床内分泌医师协会2011年甲亢诊 治指南.
3、国际放射医学核医学杂志,2011,35(4):193-201. 孟召伟, 谭建. 解读美国甲状腺协会2009年甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南. 国际内分泌代谢杂志,2010,30(5):349-352. 甲状腺功能亢进症 2 甲状腺功能亢进症又称甲状腺毒症：血循环中甲状腺激素过 多，引起机体各系统兴奋性增高和代谢亢进的一种临床综合 征。 Graves病是自体免疫性甲状腺疾病，又称为毒性弥漫性甲状 腺肿、弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症，临床所称甲状 腺功能亢进症习惯是指Graves甲亢。 （一）、发病机理： Graves甲亢病人体内免疫平衡紊乱，这是自身免疫性甲状腺 病的一种表现，患者的
4、B淋巴细胞产生的促甲状腺激素受体抗 体（TRAb），这是此病的重要的发病原因，也是这个病总是 迁延反复的原因。 （二）、临床表现： 主要是高甲状腺激素血症及交感神经兴奋性增高的表现，比 如：心悸、怕热、多汗、焦急、易怒、食欲亢进、体重减轻、 手抖、乏力、突眼、大便次数增多、失眠、发热、下肢水肿 等。根据临床观察，怕热、多汗、消瘦、心动过速、心律不 齐等是常见的甲亢症状。 （三）、诊断： 1、高代谢及交感神经兴奋症状：怕热、多汗，消瘦，心血管 症状，即甲状腺毒症的存在，是临床常见的甲亢表现。 2、血T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低，是诊断甲状腺毒 症的重要依据。 3、体征包括甲状腺肿大
5、，突眼，胫骨前粘液性水肿，其中一 项阳性，结合上1、2项阳性，是诊断Graves甲亢的重要依据。 4、甲状腺摄131碘率增高及核素甲状腺显像摄取弥漫性增强， 是诊断Graves甲亢的重要依据。 5、血甲状腺抗体阳性，支持自身免疫性甲状腺病（Graves甲 亢）的诊断。 6、其它检查：甲状腺B超等可作参考。 GD和PT甲 状腺静态显 像。可见前 者的甲状腺 对核素摄取 能力明显增 高、而后者 的甲状腺对 核素摄取能 力明显降低。 Meng Z, Zhang G, Sun H, et al. Differentiation between Graves disease and painless t
6、hyroiditis by diffusion-weighted imaging, thyroid iodine uptake, thyroid scintigraphy and serum parameters. Exp Ther Med. 2015; 9(6): 2165-2172 ROC曲线。 ADC 、TRAb、 RAIU鉴别诊断 的价值高。 RAIU几乎是金 标准。 Meng Z, Zhang G, Sun H, et al. Differentiation between Graves disease and painless thyroiditis by diffusion-we
7、ighted imaging, thyroid iodine uptake, thyroid scintigraphy and serum parameters. Exp Ther Med. 2015; 9(6): 2165-2172 （四）、治疗： 甲亢有3种治疗方法：抗甲状腺药物、131碘和手术。3种方法 各有特色和优缺点，没有十全十美的。最传统的方法是甲状 腺次全切除术，该术式的发明人、外科医生Emil Theodor Kocher因此而获得1909年的Nobel奖。131碘和抗甲状腺药物 治疗随后逐渐确立，美国食品和药品管理局分别于1947年和 1951年将丙基硫氧嘧啶和131碘批准为
8、甲亢的治疗药物。目前， 甲状腺手术一般只针对甲状腺巨大导致压迫症状明显，或甲 亢同时有可疑甲状腺癌的结节时，才采用，甲亢一般都是采 用内科治疗的。 1、抗甲状腺药物治疗： 抗甲状腺药由于其应用方便，临床效果较好，现仍是甲亢治 疗的一线用药。但是，治疗疗程较长，停药后复发率高（长 期缓解率1cm的结节，伴TSH降低的结节，有助于发现功 能自主性结节（热结节），此类结节绝大部分为良性，一般 不需针吸活检。 3、CT、MRI检查：对结节的良恶性鉴别，并不优于B超，不 作为常规检查。术前頸部CT或MRI检查，可帮助了解结节与 周围组织的关系，并可发现可疑淋巴结。 4、18FDG PET 检查：不作为常
9、规检查。 5、血甲功、TSH、Tg、降钙素化验：了解甲状腺功能，Tg 和降钙素是甲状腺癌标志物。 6、细针穿刺抽吸活检（FNA）：对于TI-RADS 4类以上结节 常规做细针穿刺，是手术前最为准确的一个诊断方法。 （三）、治疗： 1、手术治疗： 1）、适应证：A、结节活检有恶性可能；B、结节进行性增 长有恶变可能或危险因素；C、出现局部压迫症状；D、胸骨 后或纵膈的结节；E、合并甲亢内科治疗无效；F、因美观强 烈要求（相对适应证）。 2）、手术原则：A、若是良性结节，彻底切除结节但要尽量 保留正常甲状腺组织；B、若是恶性，甲状腺全/近全切；C、 术中要注意保护甲状旁腺和喉返神经。甲状腺癌的后续
10、131碘 治疗（核医学的特色治疗方法），也是很复杂的学问，以后 有机会再讲解。 2、药物治疗： 1）、优甲乐的TSH抑制治疗：TSH降到正常值下限或低值水 平（1mU/L）。 2)、补充微量元素硒、修复甲状腺、抑制癌变。 以上两药联合使用，有比较高比例的患者可有一定的效果。 （四）、访随：良性结节每612个月随访甲状腺超声，可疑 恶性结节适当缩短随访时间。B超发现以下情况之一属结节 “明显生长”需做穿刺活检：体积增长50%以上；两条径线增加 20%以上；囊性结节要根据实性部分的生长情况决定是否活 检。 当甲旁亢和甲状腺高功能腺 瘤并发，而患者的症状却是 全身骨骼疼痛的时候 56岁男性，因近一
11、年来进展性的全身 骨骼疼痛就诊、体 重降低15kg。查体 显示躯干、胸廓、 肋骨肿物、伴随触 痛。查血钙4.12 mmol/L、ALP 556 U/L。PET/CT显示 多发骨骼异常示踪 剂浓集病灶，胃部 有浓集病灶。活检 显示胃炎和棕色瘤。 Meng Z, He Q, Shi T, et al. A hidden parathyroid adenoma behind a thyroid autonomous nodule causing multiple brown tumors: advantages of tomography imaging over planar imaging. C
12、lin Nucl Med. 2012 Aug;37(8):775-7 查PTH 263.0 pmol/L。 甲功显示亚临床甲亢。 甲状腺和甲状旁腺平 面显像见到的是右下 的一个病灶。断层显 像显示出，甲状腺高 功能腺瘤和甲状旁腺 腺瘤相互重叠。核磁 证实有2个紧邻的病 灶，但是无法区分哪 个是甲状腺的、哪个 是甲状旁腺的。 Meng Z, He Q, Shi T, et al. A hidden parathyroid adenoma behind a thyroid autonomous nodule causing multiple brown tumors: advantages of
13、tomography imaging over planar imaging. Clin Nucl Med. 2012 Aug;37(8):775-7 手术结果显示甲状腺 腺瘤和甲状旁腺腺瘤 同时存在。PTH分泌 过多导致破骨细胞活 性增高，骨质吸收、 溶解、钙化不良，形 成囊状骨缺损区，继 发纤维化和骨炎，骨 中纤维组织变性、出 血，陈旧性出血呈棕 黄色，形成棕色瘤。 甲旁亢纠正后，棕色 瘤自行缓解、消失。 Meng Z, He Q, Shi T, et al. A hidden parathyroid adenoma behind a thyroid autonomous nodule c
14、ausing multiple brown tumors: advantages of tomography imaging over planar imaging. Clin Nucl Med. 2012 Aug;37(8):775-7 甲旁亢伴有甲状腺结节时，必要时做断层采集。 甲旁亢骨骼病变很常见，不可误认为是多发骨转移。 Meng Z, He Q, Shi T, et al. A hidden parathyroid adenoma behind a thyroid autonomous nodule causing multiple brown tumors: advantages of tomography imaging over planar imaging. Clin Nucl Med. 2012 Aug;37(8):775-7 Take home message! 谢谢！
