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1、常见头位难产的诊治,一、持续性枕横位,（一）定义：凡正式临产后，经过充分试产， 至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个 平面，只要胎头仍维持于枕横位，均称为 持续性枕横位。,（二）根据超声检查研究总结，大约50%的产妇， 其胎儿以枕横位入盆，枕横位应是头位分娩的 正常衔接方位。如果胎头以枕横位衔接，不能 自然旋转至枕前位，或者由枕后位向前旋转至 枕横位后停顿，均可形成持续性枕横位。持续 性左枕横位或右枕横位大约各占一半，其难产 程度亦无明显差别。,（三）持续性枕横位在胎头异常位置中发病率 最高，约占头位难产的24.95%。虽然它是最 轻微的胎头位置异常，其难产程度也较低， 但它的手术率高达90%
2、以上，仅次于持续性 枕后位。它的剖宫产率也低于持续性枕后位， 但阴道手术率明显高于持续性枕后位（1987 年全国难产协作组资料）。,（四）对围生儿的影响 持续性枕横位，也应高度重视。 重庆医大附二院141例持续性枕横位中， 有1例新生儿死亡，3例新生儿颅内出血； 而持续性枕后位258例中，无1例围生儿 死亡，仅1例新生儿颅内出血。故对待持 续性枕横位的处理仍应像对待枕后位一 样重视。,（五）持续性枕横位的原因 受各种因素影响 1.骨盆形态及大小异常：扁平型及男型骨盆 易发生持续性枕横位。据资料统计两者占 持续性枕横位的43.23%，其中扁平型骨盆 占23.88%。 扁平型骨盆前后径短小，胎头多
3、采取枕横 位入盆； 男型骨盆的中骨盆横径短小，胎头难以转 至枕前位而持续于枕横位。,2.头盆大小不称妨碍枕横位胎头向前旋转。 3.枕横位仍可因胎头俯屈不良，妨碍胎头 旋转下降。 4.宫缩乏力影响胎头的旋转与下降。,（六）诊断 1.骨盆检查：骨盆检查凡属扁平型及男型 骨盆，胎头以枕横位入盆者，应警惕发生 持续性枕横位的可能性。 2.产程图：产程曲线出现异常，产程延长。 3.孕妇检查：枕横位特征如下： （1）腹部体征；母体腹部1/2为胎儿肢体占 据，1/2为胎儿背部占据。耻骨联合上触及 的胎头比枕前位及枕后位宽；扪及的两侧 颅顶不等高，胎头枕骨所在一侧高于额骨 所在一侧。胎心在枕部同侧母体下腹部偏
4、 侧方最响亮。,（2）肛门及阴道检查：胎头矢状缝在骨盆 横径上；刚临产时，胎头以后不均倾势入 盆，故矢状缝可稍偏前；如胎头已抵中骨 盆，矢状缝即在骨盆正中横径上；枕右横 位时，大囟在骨盆左方，小囟在右方；枕 左横位则相反。 4.超声检查：为观察枕横位动态变化的重 要方法，能及早诊断及处理持续性枕横位。,（七）处理 1.试产：以枕横位入盆者，除明显头盆不称外均应试产。 （1）头盆不称：胎儿偏大，头盆评分6分者，则不宜 多试产，尤其宫颈口不能完全开张者，必须剖宫产结束 分娩。 （2）产力不佳：凡头盆无不称，仅产力欠佳，如已进入 活跃期，可试用人工破膜及催产素（缩宫素）静脉点滴， 促使产程进展。 2
5、.宫颈口扩张开全以后，胎头已达+2，可用手旋转胎头 至前位，或以产钳助产。 3.阴道检查，中骨盆及出口面前后径小于10.5cm，坐骨 结节间径加后矢状径小于15cm，应考虑剖宫产。,二、持续性枕后位,（一）定义：正式临产后，经过充分试产，当分 娩以任何方式结束时，不论胎头在骨盆的哪一个 平面上，胎头仍处于枕后位者称为持续性枕后位。 （二）发病率：根据上述的定义，发病率约为4% -5%。文献报道发病率差别很大，为0.8%-27.1%， 这一差别，主要原因在于定义及诊断时间早晚的 不同。如在产程早期诊断，势必发病率高。实际 上，很大一部分枕后位临产后可自然转至枕前位。,（三）发病原因 1.骨盆形态
6、及大小异常是导致持续性枕后位发生的重 要原因，特别是男型及类人猿型骨盆，骨盆入口面前 半部狭、后半部宽，胎头较宽的枕部容易取枕后位入 盆；中骨盆又狭窄，致使胎头难以内旋转成枕前位。 2.头盆大小不称影响胎头内旋转。 3.胎头俯屈不良使胎头内旋转及下降发生困难，使胎 头持续于枕后位。 4.宫缩乏力：胎头内旋转及下降需子宫收缩力来完成 5.胎盘位置：前壁胎盘枕后位发生率为后壁胎盘的3.1倍。,（四）分娩方式 1.胎头在骨盆各个平面持续于枕后位，如果未 衔接，或停留于+2或+2以上需剖宫产分娩。有 时下降至盆底以产钳助产，有困难也应行剖宫 产。 2.如胎头向后转45，以低直位下降到盆腔， 以枕后位经
7、阴道自然分娩，（此种方式见于产 力好，胎儿小，骨盆大的产妇）；如果胎儿俯 屈不良，需用产钳助产。 3.胎头向前旋转45到盆底，形成胎头低横位， 以持续枕横位分娩。,（五）诊断 1.漏斗型骨盆（包括男型及类人猿型）易出现 持续性枕后位。 2.产程图曲线异常 3.产妇提前出现下屏：在活跃早期宫口开35 cm时即下屏，因胎头在骨盆入口处压迫直肠所 致。 4.腹部检查 5.阴道检查 6.超声检查诊断胎方位。 7.X线诊断,（六）处理 1.试产：枕后位无明显头盆不称者均应试产。以 产程图及头位分娩评分法作指导。评分为11分者， 95%的病例可经阴道分娩，其中部分要助产。 评分总分只有10分，60%病例需
8、行剖宫产。 总分只能达到9分，需行剖宫产。 2.分娩方式的选择 （1）剖宫产：枕后位经过充分试产，胎头始终不 能衔接者，需行剖宫产；即使已衔接，但阻滞于 +2或+2以上；或者伴有中骨盆一出口面狭窄，徒 手转胎头失败者，仍以做剖宫产为妥。,（2）阴道助产：枕后位胎头达+3或+3以下，可出现两 种情况 第一种情况是胎头呈低直后位，可以产钳助产。上产 钳的方法同枕前位，但牵拉时应尽量将产钳柄适度的向 上向外提，协助胎头俯屈，避免俯屈不良造成软产道的 严重损伤。 第二种情况是胎头持续于枕后位，若胎头先露部达+2 或+3，目前均主张徒手旋转胎头至枕直前位。术时先将 胎头略往上推，但上推的高度应不高于0位
9、，待胎头转 正后，术者的手暂不放松，等一两阵宫缩后，胎头下降 至+3或+3以下再上产钳。 在这种情况下可用产钳旋转胎头由后位至前位。最 好使用Kielland产钳（应由有经验的产科医生操作）。,三、胎头高直位,当胎头的矢状缝位于骨盆入口面的前后径 上时，称为胎头高直位。它是一种特殊的胎头 位置异常。 胎头高直位又分两种：胎头的枕骨在母体 骨盆耻骨联合的后方，称高直前位，又称枕耻 位；胎儿枕骨位于母体骨盆骶岬前，称高直后 位，又称枕骶位。（图1）。,高直前位 高直后位 图1 胎头高直位,胎头高直位分娩难度大，尤其是高直后位， 几乎均需剖宫产结束分娩，故认为是严重的胎 头位置异常。 胎头高直位的发
10、生率约占分娩总数的1.08%， 占胎头位置异常中的第3位。国外文献报道，发 病率可高达1.6%，低至0.06%。这是因为高直前 位有50%-70%可经阴道分娩，容易漏诊；而高直 后位需要剖宫产结束分娩，不易漏诊。,（一）原因 1.头盆不称 2.骨盆形态及大小异常，尤以扁平型骨盆狭 窄多见。 3.胎头异常：胎头太大，或太小，或长形， 都是引起高直位的原因。 4.也见于胎头与骨盆均正常者，高直位往往 在胎膜破裂后发生，可能与胎膜早破有关。,（二）分娩机转 1.高直前位临产后，胎头极度俯屈，以枕骨下部 支撑在耻骨联合处，顶、额、颏转向骶岬。由于 胎头的过度俯屈，首先是大囟滑过骶岬，然后额 沿骶骨向下
11、滑动，待胎头极度俯屈的姿势得到纠 正后，胎头不需内旋转，在中骨盆处，胎头是在 直前位，可按一般枕前位机转通过阴道分娩。 因胎头入盆与下降遇到困难，整个产程较长。 如俯屈得不到纠正，就需要以剖宫产结束分娩。,2.高直后位时，胎儿枕部及背部形成向后突起 的弧形，正对着母体向前突出的腰骶部脊柱， 因此胎头无法下降进入骨盆，较长的胎头矢状 径又位于较短的骨盆入口前后径上，致使胎头 无法进入骨盆，而需剖宫产结束分娩。,（三）诊断 1.临床表现为产程异常：高直前位与后位两者的 表现略有不同。高直前位时，胎头入盆困难，产 程图显示活跃早期宫口开张延缓或/和阻滞，进入 活跃晚期时，正值胎头过度俯屈得到纠正，胎
12、头 衔接，此后，产程即不再有困难；如此时胎头仍 不能衔接，则表现为活跃期阻滞。 高直后位时最突出的表现是胎头不入盆，不 下降，宫口扩张阻滞于3-5cm，或者即使宫口近开 全或开全，但先露部仍停留在0位或-1不下降。,2.腹部检查：高直前位时，母体腹部全部被 胎背所占据，触不到任何肢体，胎头横径比一 般枕前位为小。胎心音近腹中线稍偏左处最响。 高直后位时，母体腹部全部为胎儿小肢体所 占据，胎心音靠近下腹中线稍偏右最清楚。在 母体下腹正中，耻骨联合上方可触及胎儿的颏， 这是诊断高直后位最重要的体征。,3.阴道检查：不论高直前位或高直后位，胎头 的矢状逢均位于骨盆入口面的前后径上，其偏 斜角度左右应
13、不超过15。若为高直前位，小 囟在耻骨联合后，大囟在骶岬前。先露均高悬 未衔接。,（四）处理 高直位时，胎头如能向一侧转45，即可 成为枕左前位或枕右前位、枕左后位或枕右后 位，即可按正常分娩或枕后位分娩机转进行。 促进胎头转位的方法有加强子宫收缩和徒 手转位。高直前位无头盆不称时，需给足够的 时间加强宫缩促使胎头转位。因此高直前位如 骨盆正常，胎儿不大，产力强，应给予充分试 产机会，试产失败再做剖宫产。,高直后位不可能由阴道分娩，一旦确诊， 即应行剖宫产。 为预防胎头高直位的发生，在妊娠晚期 或临产早期，令孕产妇取侧卧式。,四、枕横位中的前不均倾位,分娩时胎头通过产道可发生不均倾位 （胎头侧
14、屈），不均倾位多见于枕横位。 有两种不均倾位：胎头前不均倾位和 后不均倾位，后不均倾位更多见（图2）。,图2 胎头不均倾势入骨盆,枕横位当发生后不均倾位时，胎头后顶骨 滑过骶岬，沿着向后弯曲的骶骨面向后移动少 许使前顶骨可由耻骨联合后滑下，使胎头渐成 均倾位，并向前旋转，可按照枕前位完成自然 分娩。,前不均倾位时，前顶骨先入骨盆入口面则 落于耻骨联合后，由于耻骨联合后面平直，没 有空隙容纳前顶骨下降，并使后顶骨无法越过 骶岬，使胎头受阻于骨盆入口面。 前不均倾位，随着产程进展，胎头侧屈加 重，前肩降至耻骨联合上缘，后肩紧贴于侧屈 的胎头下，使胎头无法入盆，剖宫产是唯一的 选择。,（一）发病率
15、前不均倾位发病率约为0.55%0.81%， 在胎头位置异常中占第4位。 前不均倾位，最易被误诊为枕横位伴有 头盆不称，延误处理，以致对母儿造成损害。,（二）前不均倾位对母儿的影响 因产程延长，胎头被压在耻骨联合后， 可使产妇膀胱水肿、尿潴留、血尿、宫颈前 唇水肿及坏死，产后出血及产褥病率升高。 据浙医大资料报道，82例前不均倾位分 娩中，24例发生胎儿宫内窘迫，9例新生儿 窒息，4例新生儿颅内出血，其中1例死亡。,（三）原因 头盆不称及扁平型骨盆；骨盆倾斜度过 大，悬垂腹或腹壁松弛，使胎儿身体向前倾 斜，致胎头前顶入盆，形成前不均倾位，尤 其伴有头盆不称因素者。,（四）诊断 产妇骨盆不小，胎儿
16、不大，但胎头不衔接和下降， 宫颈口开张至3-5cm即产程进展停滞，应想到枕横位前 不均倾位。有以下表现：胎头水肿；产妇尿道受 压，尿潴留；宫颈前唇水肿等。 阴道检查：胎头未入盆，前顶紧嵌于耻骨联合后， 盆腔后部空虚，胎头矢状缝在骨盆横径上，但偏后， 应怀疑前不均倾位，随产程进展，胎儿侧屈加重，矢 状缝不断后移，应做出诊断。 前不均倾位需与枕横位后不均倾但有头盆不称相 鉴别。,（五）处理 1.预防前不均倾位的发生，妊娠晚期腹部松弛 或悬垂者，可用腹带纠正胎儿向前倾斜。产程 早期令产妇取坐位或半卧位，产妇双髋关节伴 膝关节屈曲，缩小骨盆倾斜度，防止前不均倾 位发生。 2.前不均倾位已形成并已确诊，除极个别骨盆 大，胎儿不大可短期试产外，均应尽快剖宫产 结束分娩。剖宫产时，切开子宫下段时，应防 胎儿上肢自切口脱出，以致取胎头困难。,五、颜面位,（一）定义：分娩过程中，胎头以极度仰伸姿势 通过产道，以面为先露，称颜面位，又称面先露。 颜面位时，胎头极度仰伸，枕骨与背部贴近，以 颏为先露。 （二）发病率：大约0.2%0.27%。 发病因素：头盆不称；
