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1、南方医科大学 博士学位论文 社区和临床高尿酸血症及其相关疾病系列研究 姓名：邹贵勉 申请学位级别：博士 专业：肾内科学 指导教师：邹和群 201106 博士学位论文 I I I III I Ir lI I I I rT I IIII Y 19 9 7 3 9 5 社区和临床高尿酸血症及其 相关疾病系列研究 博士研究生：邹贵勉 指导教师：邹和群教授 摘要 背景：不论是在发达国家还是在发展中国家，慢性肾脏病( C K D ) 、高血压、 糖尿病和心血管疾病都构成了当今最主要的慢性非传染性疾病( C N D ) ，这些患 者中相当一部分会发展成为终术期肾病( E S R D ) 而需要依赖透析和移植
2、治疗，在 西方国家，高血压和糖尿病已成为E S R D 最主要的病因，成为世界各国政府和 人民不堪重负的医疗负担。面对日益严峻的现实，国际肾脏病学会( I S N ) 启动 了在发展中国家进行慢性肾脏病、高血压、糖尿病和心血管疾病( K H D C ) 早期筛 查与综合干预的计划。本课题为I S N 在桂林市K H D C 计划的一部分，在I S N 的 原K H D C 计划基础上，增加了血尿酸这一关键指标，尿酸已不只是肾功能的指 标之一，高尿酸血症( H U A ) 还可能是代谢综合征的组成成分。研究发现其参与氧 化应激、炎症反应、动脉硬化和肾损害，与C K D 、高血压及代谢性疾病之间的
3、 关系非常密切，可能在这些疾病之间起桥梁作用。而且随着生活方式的改变， H U A 的患病率不断增高，其在肾脏病、代谢综合征及心脑血管疾病发生发展中 所发挥的作用也越来越受到关注。本项目得到了I S N 和广西科技厅的资助，旨 在获取社区居民、肾移植及血液透析患者中H U A 及其主要相关疾病如C K D 、 高血压、糖尿病和心血管疾病的流行病学资料，研究H U A 患病率和危险因素， 及其与C K D 、高血压、糖尿病和心血管疾病的相互关系，为加强H U A 及其主 要相关疾病的防治研究提供科学依据。 摘要 目的： 1 研究社区人群H U A 患病率及其影响因素； 2 研究H U A 与C
4、K D 、高血压、糖尿病、心血管疾病和代谢综合征等疾病 之间的相互关系，分析H U A 在这些常见共患疾病的发生发展中可能发挥的作用； 3 研究肾移植患者H U A 患病率及其危险因素； 4 研究血液透析对E S R D 患者尿酸清除率及其影响因素； 5 探讨降低肾移植患者及普通人群H U A 患病率的可行方案： 6 建立大样本H U A 人群信息库，为前瞻性随访做准备。 方法： 1 社区流行病学调查 通过对桂林市象山区年龄在l8 7 5 岁之间的常住社区居民进行分层随机横 断面调查，共筛查7 7 3 3 人，资料有效的有7 0 4 7 人，其中男性3 1 3 0 人，平均年 龄4 4 1 3
5、 + 1 4 5 8 岁；女性3 9 1 7 人，平均年龄4 5 1 1 4 - 1 3 9 6 岁。首先与市各级政府 机关进行沟通，争取得到最大的支持，对所有参与筛查的医务人员进行严格的 S O P 培训，对社区居民进行广泛的动员和宣传。对社区居民进行工作情况、受 教育情况、饮食生活情况、家族史、既往史、现病史等问卷调查，由专门培训 的医护人员进行体格检查，包括血压、身高、体重、腰围、臀围等。同时收集 空腹静脉血和晨尿标本，在固定的检测中心，由固定检验人员进行血糖、总胆 固醇( T C ) 、甘油三酯( T G ) 、低密度脂蛋白( L D L ) 、高密度脂蛋白( H D L ) 、 血肌
6、酐( C r ) 、尿酸( S U A ) 、胰岛素、超敏C 反应蛋白( h s C R P ) 、尿常规、尿肌 酐和尿微量白蛋白等检测，计算尿微量白蛋白排泄率( A C R = 尿微量白蛋白尿肌 酐r a g g ) 、e G F R 和胰岛素抵抗H O M A - I R ，e G F R 采用M D R D 公式：e G F R ( m l m i n 1 7 3 m 2 ) = 1 8 6 x ( S c r ) 正1 5 4 ( 年龄) m 2 0 3 ( O 7 4 2 女性) ，H O M A I R = 空腹 血糖( m m o l L ) 空腹胰岛素( m U L ) 2 2
7、 5 。肾功能、血糖、血脂等通过全自动生 化仪检测，仪器型号为奥林巴斯A U 4 0 0 ，试剂购买于科华公司：尿微量白蛋白 和h s C R P 用定时散射比浊法检测，仪器为N e p h s t a r 特定蛋白分析仪，试剂购买 博士学位论文 于国赛公司。胰岛素用化学发光法检测，仪器型号为雅培A X S Y M ，试剂购买 于雅培公司。所有数据由专职人员输入I S N 指定的E p i D a t a 数据库。 2 肾移植患者高尿酸血症研究 采用回顾性研究，选择观察了2 0 0 3 年1 月- 2 0 0 5 年1 2 月在本中心进行肾移 植且移植后，肾功能恢复正常患者2 1 6 例，其中
8、男1 4 6 例，平均年龄( 4 0 9 8 4 - 1 1 0 9 ) 岁，女7 0 例，平均年龄( 4 0 0 1 4 - 11 6 2 ) 岁。排除原发病为糖尿病肾病和痛风性 肾病的患者，所入选病例的免疫抑制方案均为：环孢素A + 咪唑立宾+ 糖皮质激 素。为比较移植前后高尿酸血症对移植肾远期功能的影响，将病例分为4 组： 尿酸正常组、移植前高尿酸血症组、移植后高尿酸血症组、移植前后尿酸均高 组。为比较移植后不同血清尿酸水平对移植肾远期功能的影响，将所有病例根 据术后血尿酸水平分为3 组。 3 血液透析患者高尿酸血症研究 对象为2 0 1 0 年1 月以后到本血液净化中心血液透析的2 0
9、 0 例连续病例，其 中男性1 2 8 例，女性7 2 例，平均年龄( 4 3 8 7 + 1 3 3 9 ) 岁，按年龄分为3 组，根 据透析状况进行分为4 组：透析量每周1 2 小时组，8 1 0 小时组，少于8 小时组 和新开始透析组。进行透析前后尿毒症毒素( C r 、S U A 、尿素和胱抑素C ) 水平 比较，计算各年龄组和不同性别患者透析前后血尿酸水平及H U A 的患病率。患 者透析治疗均采用一次性使用低通量透析器，膜面积为1 5 m 2 ，分析透析对尿酸 清除率及其影响因素，另对2 7 例新开始透析的患者，使用了大剂量利尿剂治疗， 比较利尿剂治疗对患者尿量、透析超滤量和尿酸水
10、平的影响。 4 诊断标准 C K D 诊断依据2 0 0 4 年版K D I G O 指南；高血压诊断标准依据2 0 0 5 年修订 的中国高血压防治指南；糖尿病诊断依据美国糖尿病协会2 0 0 7 年的标准， 根据血糖水平和过去治疗史分为血糖正常、空腹血糖受损和糖尿病3 组；高尿 酸血症诊断依据血尿酸水平男性 4 2 0 1 a n o l L ( 7 m g d L ) ，女性 3 6 0 9 m o l L ( 6 m g d L ) ， 并根据血尿酸水平进行分组研究；代谢综合征诊断( M S ) 依据2 0 0 5 年国际糖尿 病联盟( I D F ) 的诊断标准；高脂血症诊断标准依据
11、中国成人血脂异常防治指 1 1 1 摘要 南( 2 0 0 7 版) 。 5 统计学分析 使用统计学软件S P S S l 3 0 ，多组间计量资料比较采用单因素方差分析 ( O n e - W a yA N O V A ) ，计数资料用卡方检验，等级资料( 有序变量) 用非参数 ( K r u s k a l W a l l i s ) 检验，样本率与总体率比较用二项分布检验( B i n o m i f l ) ，相关 关系采用偏相关分析( P a r t i f lC o r r e l a t i o n ) ，危险因素分析采用二分类l o 西s t i c 回归 分析，P 0 0 5
12、 ；代谢综合征患病率 为1 9 1 ，肥胖占4 0 1 ，血脂异常占5 2 7 ，胰岛素抵抗患病率为5 0 。 高尿酸血症流行情况：在社区居民中，平均尿酸水平为3 4 0 1 p m o l L ( 9 5 C I ： 3 3 7 1 3 4 3 1 p m o l L ) ：H U A 的平均患病率为2 4 1 ，男性为3 2 8 ，显著高于女 性的1 6 8 ( P 0 0 5 ) 。 影响血尿酸水平的相关因素：在社区人群中，用血肌酐校正后，血尿酸水 平与体重( 或B M I ) 、腰围、女性年龄等因素有关( P 0 0 5 ，但移植后S U A 水平持续增高者，e G F R 水平显著低
13、于移植 后S U A 水平正常者，移植后S U A 正常组、轻度增高组和严重增高组e G F R 分别 为4 6 7 1 + 2 1 1 3 m l m i n ，3 0 3 6 4 - 1 1 5 1 m l m i n 和1 6 4 6 4 - 6 2 5 m l m i n 。 3 血液透析患者高尿酸血症研究 在血液透析患者中，平均透析时间为1 2 4 4 - 8 9 个月。患者透析前平均血尿 酸水平为5 0 1 2 7 4 - 1 5 7 9 5 1 t m o l L ，其中男性为5 2 7 1 6 4 - 1 6 9 7 4 1 , t m o l L ，女性为 4 5 5 2 4
14、 4 - 1 2 2 6 1 9 m o l L ，P 0 0 5 。透析后男性S U A 水平仍高于女性，分别为 2 3 1 5 4 + 9 5 2 5 1 t m o U L 和1 8 7 2 9 4 - 7 3 0 3 “r n o l L ，P 0 0 5 。每 周透析8 小时以上者，透前、透后平均血尿酸水平及H U A 患病率均低于透析不 充分或新开始透析的患者，P 0 0 5 ，无显著差异；单 次透析尿酸清除率，为( 5 6 1 1 4 - 1 4 6 6 ) 显著高于肌酐、尿素和胱抑素C 的清除率， 分别为( 4 9 7 9 4 - 1 1 3 2 ) 、( 4 9 8 2 4
15、- 1 3 6 8 ) 和( 2 7 8 9 4 - 1 4 7 1 ) ，均为P 0 0 5 ) 1 1 1 ep r e v a l e n c eo fm e t a b o l i cs y n d r o m eW a s 19 1 T h e p r e v a l e n c eo f d y s l i p i d e m i aW a s5 2 7 T h ep r e v a l e n c eo fi n s u l i nr e s i s t a n c eW a s5 O T h ep r e v a l e n c eo fH U AW a S2 4 1 i nt
16、 h ec o m m u n i t yr e s i d e n t s ，a n dW a s3 2 8 i n t h em a l e sw h i c hW a Ss i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h a ti nt h ef e m a l e s ( 16 8 ) ，P 0 0 5 T h ef a c t o r si n f l u e n c i n gt h el e v e lo fs e r u mu r i ca c i d ：I nt h ec o m m u n i t yr e s i d e n t s ， s e r u ml e v e lo fu r i ca c i dw a sp o s i t i v e l
