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1、围术期液体治疗,华中科技大学同济医学院协和医院 麻醉学教研室 姚尚龙,液体治疗主要内容,基础知识(限制及大容量,晶胶之争) 液体治疗进展,何谓液体治疗?,对体液容量不足的病人实施的旨在恢复有效循环容量和循环功能的一种治疗手段。液体输注种类、量和速度皆因患者的身体状况和体内水、电解质的平衡状态而不同,肠外 肠内,肠外液体治疗的主要目的是通过肠外液体的供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器管和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡,肠外,Define “ effective circulating volume” Effective circulating volume is def
2、ined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues. -Wayne E.-,有效循环血容量 effective circulating volume,体内水的分布,人体含水量约占体重的60，随性别、年龄及脂肪分布的不同而异。一般成年男性的水分占体重的5060，女性占4555。婴儿体内含水量较多，约占体重的7080。,人体水分的分布比例,新生儿 1岁 210岁 成人 体液总量 80 70 65 60 细胞内液 35 40
3、 40 40 细胞外液 组织间液 40 25 20 15 血浆 5 5 5 5,功能性细胞外液 组织间液中可与血浆交换的部分,Water as a Percentage of Body Weight,Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.,举例：50公斤体重的成年人,体液总量(60%)：30L 细胞内液(40%)：20L 组织间液(15%)：7.5L 血管内容量(5%)：2.5L,体液依下列因素波动在4580,年 龄 脂肪分布 性 别,Lean body mass,人体水分的分布比例,Electrolyte composition,Na+,K+,
4、Ca2+,Mg2+,Cl-,HCO3-,HPO42-,SO42-,Organic acid,Protein,142,150,144,渗透作用(Osmosis) 扩散;弥散(Diffusion) 主动转运(Active transport) 过滤(Filtration),体液和电解质在体内各间隙移动的方式,渗透作用(Osmosis),体液和电解质在体内各间隙移动的方式,体液移动的主要方式 体液移动后靠渗透作用达到平衡 体液从低浓度区域移向高浓度区域,扩散;弥散(Diffusion),体液和电解质在体内各间隙移动的方式,溶质通过溶剂移动 溶质由高浓度区域移向低浓度区域 O2和 CO2 通过扩散或弥
5、散在肺泡和毛细血管进行交换,主动转运(Active transport),体液和电解质在体内各间隙移动的方式,物质借助于能量通过细胞膜 从低浓度区域移向高浓度区域 氨基酸、葡萄糖、Na+, K+, Ca2+, H+, Cl-, PO4- 和 Mg2+ 的跨膜移动多借助于主动运转,过滤(Filtration),体液和电解质在体内各间隙移动的方式,从高压区域移向低压区域 控制体液在血管内外移动的因素为静水压和渗透压,影响血管内外水分布的因素：,静水压 渗透压 (280mOsm/kg),晶体渗透压(278.39mOsm/kg) 胶体渗透压(1.61mOsm/kg) (25mmHg),胶体渗透压占血浆
6、 总渗透压的0.5%左右,Starling定律,Q：液体转移量；k：毛细血管滤过系数；A：毛细血管横截面积；Pc：毛细血管静水压；Pi：组织间隙静水压；：反应系数；i：组织间隙胶体渗透压；c：毛细血管胶体渗透压,Q=kA（Pc-Pi）+（i-c）,Q=kA（Pc-Pi）+（i-c）,贷款的,生理情况下白蛋白 提供的渗透压不到血浆 总渗透压的0.5%，但却是维持体液平衡最重 要因素. why ?,白蛋白反射系数为1.0,不能自由通过毛细血管,大量输入晶体液后 组织水肿 Why?,大量的晶体液使c降低,液体进入血管后能否成为有效循环血容量的一部分？,血浆容量扩张(PVE)的静态动力学,PV：血浆容
7、量；VD：液体的分布容积,PVE=输入容量（PV/VD）,50公斤体重的成年人,体液总量(60%)：30L 细胞内液(40%)：20L 组织间液(15%)：7.5L 血管内容量(5%)：2.5L,500ml的各类液体的静态 容量扩张效应计算方法,分布容积就是体液容积 VD 30,000ml,PVE=500 （2500/30000）=42ml,非电解质的溶液 eg. 5%GS,分布容积就是细胞外液容量 VD 20,000ml,PVE=500 （2500/20000）=63ml,电解质的溶液 LRS,分布容积为血浆容量 VD 2500ml,除了实际输入的体积外，还可因血浆胶体渗透压提升而进一步增加
8、血容量,胶体溶液 LRS 、白蛋白,维持胶体渗透压的主要成分是白蛋白,1g 白蛋白能维持1415ml的水 5%白蛋白 500ml (含25 g白蛋白)能维持(25g 1415)约 375ml的水,静态动力学模型和Starling定律都假定体内存在固定的液体间隙，而体液平衡是一个动态过程,缺陷,血浆容量扩张(PVE)的动态动力学,血浆容量扩张(PVE)的动态动力学,Stahle，1997. 一级和二级（one-and-two-of-fluid-space, VOFS）动力学模型以。 Drobin，2002. 液体的三级动力学模型,探索静脉输液后扩容的峰效应、清除速率等,问题?,没有明确的结合部位
9、，目标容量不固定,示踪剂：血红蛋白、白蛋白,计算繁琐、复杂,围术期液体需要量的估算,一、维持性液体治疗 Maintenance fluid therapy 定义：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水、电解质及糖的供给 二、补偿性液体治疗 repair fluid therapy (resuscitation) 定义：对失水病人水、电解质的补给,RESUSCITATION,MAINTENANCE,NUTRITION,Crystalloid,1. Replace acute loss (hemorrhage, GI loss, 3rd space etc),1. Replace normal
10、 loss (IWL + urine+ faecal) 2. Nutrition support,ELECTROLYTES,FLUID THERAPY,Colloid,液体治疗的目的,补充有效循环血容量 维持水、电解质和酸碱平衡 特殊用药的给予,Goals(目标),Less volume infused；尽可能小的容量 Less edema；尽可能少的水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynamics with better tissue oxygenation。尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧
11、合,液体治疗需解决的二个问题,量,质,量,现代容量治疗理论的形成,Francis Moore ,1959 创伤 应激 水、钠潴留 限制性补液,Tom Shires , 1961 创伤 第三间隙液体积聚 ECV减少 增大补液量,隐性失水，即通过皮肤和肺的散热失水。约总能量消耗的25用于隐性失水的散失，而每蒸发1 ml水需0.5 kcal的能量消耗，故人体能量代谢每消耗100 kcal可蒸发50ml隐性失水。 防止体内蛋白质分解所需葡萄糖，儿童3g/kg/day，成人1.5g/kg/day。 尿中水和电解质的丢失。每100 kcal能量的消耗允许65ml水的丢失,维持性液体治疗,维持性液体治疗的需
12、要量为100 ml / 100 kcal能量消耗 i.e. 50 ml / 100 kcal隐性失水65 ml / 100 kcal尿液失水15 ml / 100 kcal氧化水 100 ml / 100 kcal能量消耗 or 1 kcal能量消耗需散失1ml水分,维持性液体治疗,能量代谢消耗的估算,1. From weight (Holliday and Segar) 010 kg：100 kcal/kg/day 1120 kg：1,000 kcal+50 kcal/kg/day for each kg above 10 kg 20 kg and up：1,500 kcal+20 kcal
13、/kg/day for each kg above 20 kg 2. From body surface area (BSA) 1,8002,000 kcal/m2/day,维持性液体治疗,举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量,能量消耗：1500kcal+20kcal(50-20kg) =2100kcal 隐性失水：50ml/100kcal2100kcal =1050ml 尿液失水：65ml/100kcal2100kcal =1365ml 氧化内生水：15ml/100kcal2100kcal =315ml,维持性液体治疗量105013653152100ml,根据病人失水量的多少和失水的性
14、质来补充。,失多少，补多少,需多少，补多少,补偿性液体治疗,需多少？,根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断,补偿性液体治疗,Frank-Starling 曲线 酸碱状态 乳酸水平 氧耗 混合静脉血氧饱和度,尿量 精神状态 毛细血管再充盈 皮肤颜色 体温 脉率,充足灌注的临床表现,补偿性液体治疗,一、术前液体损失量(禁食禁饮) 二、术中液体输注量 三、额外丢失量,需多少？,补偿性液体治疗,液体量的估计,一、术前液体损失量(禁食禁饮) 110kg：4ml/kg/hr 1120kg：2ml/kg/hr 21+kg：1ml/kg/hr,轻度脱水,液体量的估计,二、术中液体输注量(麻醉和手术)
15、 小手术：4ml/kg/hr 中手术：6ml/kg/hr 大手术： 8ml/kg/hr,麻醉：麻醉药、机械通气 手术：手术创伤、开放伤口、 渗出、体温等,液体量的估计,三、额外丢失量 出血,失血性休克,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,围手术期液体量的估算,维持性液体治疗量,补偿性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,110kg:4ml/kg/hr 1120kg:2ml/kg/hr 21+kg:1ml/kg/hr,小手术:4ml/kg/hr 中手术:6ml/kg/hr 大手术:8ml/kg/hr,？,1 kcal能量消耗需 散失1ml水分,50公斤成年男性病人，中等大小手术， 手术时间4小时，术中补液量=？,2100ml/24hr4hr=350ml,1ml50kg10hr=500ml,6ml50kg4hr=1200ml,?,50公斤成年男性病人，中等
