妊娠期高血压疾病新分类与诊治

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1、妊娠期高血压疾病的 新分类及诊治,山东省立医院妇产科 王谢桐,妊娠期高血压疾病，是严重威胁母婴健康的妊娠并发症。随着对其病理生理研究的深入，以及实验室辅助检查水平的提高，临床上加强了对患者各系统功能的监测。新的分类方法强调了各器官损伤在该病中的重要性；在妊娠期高血压疾病的治疗方面也有一些新的观点,分 类,既往分类法，有一定的作用，但局限。如有蛋白尿者仍是轻度，单纯血压升高结局无差别，只1/4出现蛋白尿 按过去的诊断标准，将会对部分孕妇过度诊断而增加其心理负担和医疗费用。 不利于更好的与国外交流。,第五版教材采用的分类,在83年第二届妊高征科研协作会议上制定的分类方法的基础上，修订。 1.轻度妊

2、高征 血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高 30/15mmHg，可伴轻度蛋白尿及水肿。 2.中度妊高征 血压150/100，160/110mmHg，蛋白尿 “+”(0.5g/24h) 或(和)水肿，无自觉症状或轻度头昏。 3.重度妊高征 先兆子痫 血压160/110mmHg，或蛋白尿“+”“+ ” (5g/24h)，或(和)水肿，头痛、胸闷、眼花等。 子 痫 在妊高征基础上出现抽搐和昏迷 4.未分类 妊娠水肿 水肿延及大腿部及以上者，无高血压及蛋白尿 妊娠蛋白尿 孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿在“+”及以上而产后恢复 正常者，无高血压及水肿 慢高并妊娠 包括各种原因所

3、致的高血压，血压140/90mmHg， 无水肿和蛋白尿,第六版教材采用的分类,妊娠期高血压 血压140/90mmHg，妊娠期首次出现，于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊。 子癎前期 轻度 妊娠20周以后首次出现血压140/90mmHg；尿蛋白 0.3g/24h或(+)；可伴上腹部不适、头痛等症状。 重度 血压160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或(+)；血肌酐106mol/L；血小板100109/；微血管溶血(血LDH升高)；血清ALT或AST升高；持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适。 子癎 子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

4、慢高并子癎前期 慢高孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇孕20周前尿蛋白突然增加，血压进一步增高或血小板100109/ 妊娠合并慢高 血压140/90mmHg，孕前或孕20周以前已诊断高血压并持续到产后12周以后。,两种诊断标准的对应关系,第五版教材 轻度妊高征 可伴轻度蛋白尿及水肿。 中度妊高征 血压150/100， 160/110mmHg， 蛋白尿 “+”(0.5g/24h)或(和)水肿 无自觉症状或轻度头昏。 重度妊高征、先兆子痫 血压160/110mmHg 或蛋白尿“+”“+ ” 5g/24h) 或(和)水肿，头痛、胸闷、眼花等自觉症状,第六版教材 妊娠

5、期高血压 无蛋白尿，产后12周恢复 轻度子癎前期 血压140/90mmHg 尿蛋白0.3/24或(+)。 伴上腹部不适、头痛等 重度子癎前期 血压160/110mmHg； 尿蛋白2g/24h或(+)， 血肌酐106mol/L； 血小板100109/； 微血管溶血(血LDH升高)； 血清ALT或AST升高； 持续头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续上腹不适。,第五版教材 子痫 在妊高征基础上出现抽搐和昏迷 慢高并妊娠 包括各种原因所致的高血压血压140/90mmHg，无水肿和蛋白尿,第六版教材 子癎 子癎前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 妊娠并慢高压 血压140/90，孕前或孕20周以前已诊断高血压并

6、持续到产后12周以后。,水肿不作为诊断标准，ACGO等自20世纪90年代起均不再将水肿列为妊娠高血压疾病的诊断条件之一。因为正常孕妇出现水肿的现象比较普遍，水肿的原因又很多，没有特异性。而自觉症状又受主观因素影响较大，因而只有血压和尿蛋白两项客观指标最为可靠。 血压140/90mmHg，虽然较基础压升高30-15mmHg或舒张压升高15mmHg，但不作为诊断标准。,Villar 67%正常孕妇至少有一次舒张压升高20mmHg。 North 1496例正常初孕妇，27%血压140/90 mmHg，而收缩压升高30 mmHg，或舒张压升高15 mmHg，均无母儿合并症，同期确诊妊娠期高血压与先兆子

7、癎者，母儿合并症分别为26.5%与63.4%。 Levine 4302例健康孕妇，92%有1次，50%有2次舒张压升高15mmHg，但未达90mmHg。其中舒张压升高伴尿蛋白者与无血压升高、无尿蛋白者比较，除孕末期体重稍高、剖宫产率高、新生儿出生体重高外，均无母儿不良结局。,如仍按过去诊断标准，必将造成对27%67%的正常孕妇过度诊断，同时增加孕妇的心理负担及医疗费用。对上述孕妇虽不作诊断，但应密切随诊。 尿蛋白定量0.3g/24h为轻度子癎前期诊断标准之一， North 1496例正常孕妇，如血压140/90 mmHg且蛋白尿0.3g/24h与尿蛋白阴性者比较，前者严重合并症发生率高于后者3

8、.8倍。 用试纸法测定随意尿蛋白常受尿量、尿比重、尿酸碱度及泌尿系感染等因素的影响，故学者们一致认为24尿蛋白定量较为准确。,新标准强调了脏器损害的重要性，及早认识妊高征病情的严重性并及时处理，是降低孕产妇死亡的关键。 现行我国妊高征诊断的分类指标为三大典型症状加上自觉症状，与国外标准相比，我国妊高征诊断的分类指标中，显然缺少客观评估的指标。 血压及自觉症状难以识别妊高征严重并发症的早期表现，以及特殊类型的妊高征，如HELLP综合征、肾病型妊高征、肺水肿、心功能衰竭以及血小板减少等。 会延误妊高征的治疗，导致严重不良结局。随着科学经济的发展和医疗水平的提高，妊高征诊断标准应采纳更多的客观指标。

9、,辅助检查,血液检查,血常规：血浓缩支持子癎前期的诊断,是疾病严重程度的指标。若合并有溶血的情况，血色素降低，涂片可见破损的红细胞。血小板降低提示为子癎重度。 肌酐：血清肌酐升高尤其是合并有少尿时，提示重度子癎前期；血清尿酸升高，提示子癎前期。 血清电解质、二氧化碳结合力：测定：重症患者常伴发电解质紊乱，冬眠合剂治疗，可导致出现低血钾；酸中毒时细胞内K+外游致高血钾,肝功能测定：ALT、AST升高，提示肝脏受损。检查胆红素情况不仅能反映肝脏损害的程度，尤其对黄疸的鉴别具有重要意义。肝细胞损害引起的黄疸，因为同时有摄取、结合、排泄的障碍，因此直接和间接胆红素均可升高，但一般直接胆红素升高比间接胆

10、红素升高的幅度大。乳酸脱氢酶升高提示存在有溶血。 血清白蛋白降低说明内皮细胞渗漏的程度(低白蛋白血症)。,凝血功能测定：PT、APTT、TT、Fib、3P、乙醇凝胶、D-二聚体 标本的采集注意事项 采血时应减少组织损伤，避免外源性凝血因子进入；尽快送检；避免从输液管取血，以防稀释；抽血时的压力、时间长短会影响局部血液的浓缩，可影响血小板释放和某些凝血因子的活性；收集管用塑料管或聚乙烯试管；抗凝剂3.8%的枸橼酸钠，能有效阻止和降解；抗凝剂与血液的比例为1:9；用真空采血技术。,凝血酶原时间(prothrombin time，PT)：正常参考值：12-16秒。超过3秒以上为异常。 国际标准化比值

11、(international normalized ratio，INR)：0.8-1.5。临床意义：凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验。INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方(ISI：国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的)。同一份在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样，使测得结果具有可比性。,活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplatin time，APTT)：正常参考值：24-36秒。超过10秒以上为异常。APTT是检查内源性凝血因子的一种过筛试验。 凝血酶时间(thro

12、mbin time，TT)：正常参考值：1618秒，超过3秒以上为异常。临床意义：TT延长可作为临床低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症，FDP增多症；肝素增多或类肝素抗凝物质存在，如SLB、肝病、肾病等的诊断依据。,纤维蛋白原(Fibrinogen FIB)：正常参考值：2-4g/L。临床应用：纤维蛋白原即凝血因子，是凝血过程中的主要蛋白质，FIB 增高除了生理情况下的应激反应和妊娠晚期外，主要出现在急性感染、烧伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病及急性肾炎、尿毒症等。FIB减少主要见于DIC、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬化和溶栓治疗时。,D-二聚体(

13、D-DIMER) D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，只有在血栓形成后才会在血浆中增高。所以它是诊断血栓形成的重要分子标志物，如果交联纤维蛋白已经形成(提示已发生血液凝固)，那么就会形成一种独特的FDP片断，就是D-Dimer，它的存在确定纤维蛋白形成，并且在不断地被分解，还可分解纤维蛋白原形成FDP，叫做纤维蛋白原降解产物，所以 FDP有两种不同的来源，而D-Dimer对DIC诊断的特异性要强于FDP检测。DIC时，血浆D-二聚体明显升高，呈阳性反应，是诊断DIC的重要依据。此外，各型白血病、急性心肌梗死、脑血管疾病、肺脏疾病、外科手术等均可见血浆D-二聚体水平增高。,3P试验(Pla

14、sma Protamina Paracoagulation Test，3P test)：正常参考值 阴性。临床意义 DIC早期有继发性纤溶亢进3P试验阳性，DIC晚期3P试验阴性。 乙醇凝胶试验(Ethyl Alcohol Coagel Test)：正常参考值 阴性。临床意义 同3P试验，但特异性强。,尿液检查,尿蛋白出现提示子癎前期，尿蛋白、潜血和管型的高低反映肾脏损害的严重程度。,胎儿监护,胎动计数：3为异常，出现AEDV时说明胎盘功能严重减退，应立即考虑结束分娩。B超检查注意羊水量、胎盘成熟度及胎盘早剥。,胎儿监护,生物物理象评分法：国内外多采用Manning的五项指标来判断，即NST、

15、胎动(FM)、胎儿呼吸动度(FBM)、胎儿张力(FT)和羊水量(AFV)。 胎儿-胎盘功能测定：尿雌三醇(E3)6mg/24h，胎盘催乳素(HPL) 4g/ml则示胎盘功能显著减退。现为超声检查(包括NST、OCT、OCT、S/D等)所代替. 胎儿成熟度：羊水卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S),孕妇监护,心电图检查 妊高征患者特别是重症患者必须进行心电图检查以了解有无心肌损害或传导异常以及可以发现高血钾或低血钾的波形变化。心率快者可行心脏超声检查，排除妊高征性心脏病. 对疑有脑溢血者可行CT或MRI检查。 眼底检查视网膜小动脉可以反映体内器官的小动脉情况。轻症者可无变化，重症者视网膜小动静脉比例可由

16、正常的2：3变为1：2或1：3，且有反光增强。并可有视网膜水肿，有渗出物及视网膜剥离，亦可有点状或火焰状出血。患者可有视力模糊、甚或突然失明。这些病变于产后多可逐渐恢复，视力也可渐好转。,治 疗,无证据表明有任何方法可以改变子癎前期的病理生理。治疗可减轻、延缓疾病的进程，使得妊娠能够继续，但是不能从根本上逆转疾病。一般需限制活动及钠的摄入，使用利尿剂效果不佳。有数个随机研究提示降压治疗并不能改善围产期预后。 治疗目的 1.防止子癎发生，或一旦发生，经首次急症处理后不再发作；2.降低婴儿病率及病死率，避免新生儿出现严重后遗症；3.降低孕产妇病率和病死率及严重后遗症。 治疗原则：1.镇静；2.解痉，降压，改善微循环，保护脏器功能；3.适时终止妊娠；4.有指征的使用降压药、利尿剂与扩容剂等。,妊娠期高血压,休息 轻度患者根据条件可以减轻工作保证2小时午休或在家休息。也有对轻度患者单纯采