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1、妊娠剧吐的诊断及临床处理,主讲人 韦建迪,妊娠早期约50的孕妇会出现恶心呕吐，25 仅有恶心而无呕吐，25无症状。这些症状多始于 孕4周，孕9N时最为严重；60的孕妇孕12周后症 状自行缓解，91的孕妇孕20周后缓解，约10的 孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐u。，。再次妊娠恶 心呕吐复发率为15281O”。1。妊娠剧吐是妊 娠呕吐最严重的阶段期用药安 全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重 并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。因此， 早期识别、正确处理具有重要临床意产科学分会产科学组组织国内有关专家参考 国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早 期应用的并结合国内临床实 践，制定了“妊
2、娠剧吐的诊断及临床处理专家共识 f2015)”，旨在规范和指剧吐的 临床处理，改善妊娠结局，减少止妊娠。,一、定义 妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶 心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治 疗。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0310发 展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判 断妊娠剧吐的重要依据之一m1。,二、诊断 1临床表现9叫：(1)病史：妊娠剧吐为排除性诊 断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾 病，如胃肠道感染(伴腹泻)、胆囊炎、胆道蛔虫、胰 腺炎(伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值510 倍)、尿路感染(伴排尿困难或腰部疼痛)、病毒性肝 炎(肝炎病毒学阳性，肝酶水
3、平升高达1 000 UL以 上)或孕前疾病(如糖尿病引起的呕吐、Addison,病)。应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其 他病变(如胃溃疡)引起的症状。(2)症状：几乎所有 的妊娠剧吐均发生于孕9周以前，这对鉴别诊断 尤为重要t”。典型表现为孕6周左右出现恶心、呕 吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持 续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模 糊、谵妄甚至昏迷、死亡。,2体征：孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过 发病前的5，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、 皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。 3辅助检查n牛5-：(1)尿液检查：饥饿状态下机 体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代
4、谢的中问产物 酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比 重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以 排除泌尿系统感染。(2)血常规：因血液浓缩致血红 蛋白水平升高，可达150 gL以上，红细胞比容达 45以上。(3)生化指标：血清钾、钠、氯水平降低， 呈代谢性低氯性碱中毒，67的妊娠剧吐孕妇肝酶 水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300 UL； 血清胆红素水平升高，但不超过4 mgd!f1 mgdl= 171 IxmolL)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达 正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水 平升高。(4)动脉血气分析：二氧化碳结合力下降 至22 mmolL。上述异常指标
5、通常在纠正脱水、恢 复进食后迅速恢复正常。(5)眼底检查：妊娠剧吐严 重者可出现视神经炎及视网膜出血。,三、特殊并发症 1甲状腺功能亢进“21：6070的妊娠剧吐 孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进(甲亢)，表现为 促甲状腺激素(TSH)水平下降或游离T。水平升高， 原因在于phCG的p亚单位结构与TSH化学结构相 似，妊娠后13一hCG水平升高，刺激甲状腺分泌甲状 腺激素，继而反馈性抑制TSH水平。常为暂时性， 多数并不严重，一般无需使用抗甲状腺药物。原发 性甲亢患者很少出现呕吐，而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现(如甲状腺肿大)或甲状腺抗体，应在 孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会 恢
6、复正常。,2Wernicke脑病1：一般在妊娠剧吐持续3周 后发病，为严重呕吐引起维生素B。严重缺乏所致。 约10的妊娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼肌 麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。临床表现 为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，个 别可发生木僵或昏迷。患者经治疗后死亡率仍为 10，未治疗者的死亡率高达50。,四、治疗 持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院 治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及 电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。 1一般处理及心理支持治疗：应尽量避免接触 容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。避免早晨空 腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥
7、及 高蛋白家属应给予患者心理 疏导，告知妊娠剧吐经积极治疗23 d后，病情多 迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发，需再次人 院治疗。,2纠正脱水及电解质紊乱嗍：(1)每天静脉滴注 葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共 3 000 ml左右，其中加入维生素B。100 mg、维生素 B，100 mg、维生素C 23 g，连续输液至少3 d(视呕 吐缓解程度和进食情况而定)，维持每天尿量 1 000 ml。可按照葡萄糖45 g+胰岛素1 u+10 KCl 1015 g配成极化液输注补充能量，但应注 意先补充维生素B。后再输注葡萄糖，以防止发生 Wernicke脑病u，。常规治疗无效不能维持正常体
8、质 量者可考虑鼻胃管肠内营养，肠外静脉营养由于其 潜在的母亲严重并发症，只能在前述治疗无效时作 为最后的支持治疗”。(2)一般补钾34 gd，严重 低钾血症时可补钾至68 gd。注意观察尿量，原 则上每500毫升尿量补钾1 g较为安全，同时监测 血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。根据血二氧 化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代 谢性酸中毒，常用量为125250 ml次。,3止吐治疗：(1)止吐药物的安全性：由于妊娠 剧吐发生于妊娠早期，正值胎儿最易致畸的敏感时 期，因而止吐药物的安全性备受关注。维生素B。 或维生素B。一多西拉敏复合制剂：研究证实，早孕期妊娠剧吐应用安全、有效，于2013
9、年通过美国食品 与药品监督管理局(FDA)认证，推荐作为一线用药”1， 但我国尚无多西拉敏。甲氧氯普胺(其他名称： 胃复安)：多中心前瞻|!生研究显示，早孕期应用甲氧 氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险， 新生儿出生体质量与正常对照组相比没有显著差 异”1。另1项大样本量研究显示，早孕期应用甲氧 氯普胺并未增加新生儿出生缺陷、低出生体质量、 早产、围产儿死亡的发生风险峥1。,最近1项评价孕期应用甲氧氯普胺安全性特 大样本量(120余万例)的研究进一步证实，该药并 未增加出生缺陷(包括神经管畸形、大血管转位、室 问隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉缩窄、 唇裂、腭裂、肛门闭锁或狭窄、
10、肢体短小)以及早产、 死产的风险u01。昂丹司琼(其他名称：恩丹西酮)： 为5一羟色胺3型受体拮抗剂，迄今最大样本量(60余 万例)的单胎妊娠、早孕期孕妇应用昂丹司琼的安 全性研究显示，该药未增加自然流产、胎死宫内、新 生儿出生缺陷、早产、新生儿低出生体质量及小于胎 龄儿的发生风险n”，但也有报道与胎儿唇裂有关u”。 最近美ACOG)认为尽管缺乏 足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，但其绝对 风险是很低的，应权衡利弊使用u，。另一方面，昂丹 司琼有增加患者心脏QT间期延长引发尖端扭转型 室性心动过速的潜在风险，故FDA建议单次使用,剂量不应超过16 mg，有QT问期延长、心功能衰竭、 低钾血症
11、、低镁血症个人及家族史的患者在使用昂 丹司琼时，应监测电解质及心电图n2。1”。同时，另1项 随机对照双盲研究证实，静脉滴注甲氧氯普胺与昂 丹司琼的止吐效果近似，但后者的副反应如嗜睡、 口干、尿酮症发生率低于甲氧氯普胺，而甲氧氯普 胺以其对胎儿较安全、止吐效果良好且价廉的优势 成为妊娠剧吐孕妇的另一选择u。异丙嗪：1项 随机对照双盲研究结果显示，异丙嗪的止吐疗效与 甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反应发 生率却低于异丙嗪”51。,此外，有文献还报道，孕早期应用异丙嗪止吐 虽然未增加出生缺陷率发生率，但在妊娠晚期持续 使用可致新生儿发生戒断效应和锥体外系反应一，。 糖皮质激素：研究报道，甲基
12、强的松龙可缓解妊娠 剧吐的症状，但鉴于早孕期应用与胎儿唇裂相关16。81， ACOG建议应避免在孕10周前作为一线用药，且仅 作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案n·。 (2)妊娠剧吐的常用止吐药物：见表1。,4终止妊娠指征：(1)体温持续高于38；(2) 卧床休息时心率120次min；(3)持续黄疸或蛋白 尿；(4)出现多发性神经炎及神经性体征；(5)有颅 内或眼芪出血经治疗不好转者；(6)出现Wernicke脑病。,五、妊娠剧吐的用药流程 妊娠剧吐的用药流程2”见图1。,六、预后和预防 加用苯海拉明50100 mg，每4d,时1次，n服或直肠内给药(每日不超过400 mg) 有脱
13、水 联合应用下列任何1种药物： (1)甲氧氯普胺510 rag,每8小时1次， 口服、肌内注射或静脉滴注； (2)昂丹司琼48 mg，每12JJ,时1次， 肌内注射或口服： (3)异丙嗪125250 mg，每4小时 1次，肌内注射或口服，也可直肠内给药 静脉补液及静脉补充多种维生素a； 联合应用下列任何i种药物： (1)甲氧氯普胺510 mg，每8小时1次， 静脉滴注： (2)昂丹司琼8 mg，每12小时1次静脉 滴注，至少在15 rain静脉滴注完； (3)异丙嗪125250 rag,每4小时1次 静脉滴注： (4)在上述药物无效时加甲基强的松龙n 16 rag,每9小时1次，静脉滴注或口服
14、， 连续3 d，用药超过2周即逐渐减量。直至 最低有效剂量；如果有效，使用总期限不 应超过6周 注：(1)应用该流程时必须排除其他原因引起的呕吐；(2)在任何步骤，如果有指 征都应考虑肠内营养；8建议任何需要水化和呕吐超过3周的患者每日补充维生 素B，100mg，连续23 d，其次，补充多种维生素；“在孕10周前使用糖皮质激素 可能会增加胎儿唇裂风险 图1妊娠剧吐的用药流程,一些研究认为，妊娠剧吐孕妇的子代 低出生体质量的风险并未增加，且围产儿 结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异口”。 而最近1项大样本量研究报道，早孕期发 生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻 微升高，在孕中期(1221周)因妊娠剧吐人 院者，孕37周前发生子痫前期的风险上升 2倍，胎盘早剥风险增高3倍，小于胎龄儿风 险增高39，提示在妊娠中期仍然持续剧 吐可能与胎盘功能异常有关皿”。但就大多 数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性， 经过积极正确的治疗，病情会很快得以改 善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿 预后良好。 妊娠剧吐的治疗始于预防，研究发现， 受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐因此，推荐孕前3个月服用 复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度uJ。,
