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1、妇科常见病的社区处理,浙大一院妇科 周新惠,outline,宫颈病变的筛查及处理 异常子宫出血的诊断及处理 妇科急腹症的诊断及处理,宫颈癌的流行病学 *宫颈癌在妇女癌瘤中的发生率位居第二 *在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降； *在发展中国家（80%），宫颈癌的发生率为发达国家6倍，其中80%患者确诊时已是浸润癌。 *我国每年宫颈癌新增病例14万，占13 *年轻化,宫颈病变的筛查及处理,宫颈癌的高危人群,*多个性伴或性伴有多个性伴 *早期性行为 *性伴有宫颈癌性伴 *曾经患有或正患有生殖道HPV感染 * HIV感染者 *患有其他STD者 *正在接受免疫抑制剂治疗者
2、 *吸烟、毒瘾者 *有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者 *低社会经济阶层,CIN,早期浸润癌,浸润癌,早期发现、诊断、治疗,历时-年,目前宫颈病变诊疗的误区,将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。 夸大宫颈上皮内瘤变（CIN）与人乳头瘤病毒（HPV）感染的风险，过度治疗。 漏诊或误诊误治宫颈癌。,关于“宫颈糜烂”,不能同宫颈炎混为一谈； 宫颈糜烂本身并不是炎症，即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应，而是宫颈柱状上皮异位，属宫颈生理变化之一，不是病理改变。 不是宫颈癌，不是癌前病变； 不该在“糜烂”两个字上大做文章及广告，误导人们； 妇科检查发现“宫颈糜烂”，不要慌张
3、，按照正规的宫颈疾病筛查； 是否治疗, 取决于是否合并感染、有无症状。无症状、未合并感染者不需治疗; 有症状、合并感染, 如分泌物增多, 有接触性出血, 应在细胞学检查阴性后, 给予药物治疗或物理治疗。,宫颈筛查的方案,肉眼 TCT 阴道镜 HPV,最佳方案 液基细胞学+HPV检测 一般方案 Pap Smear+HPV检测 基本方案 肉眼观察+醋酸白试验+ 碘试验 最新方案 (EUROGIN， ) HPV检查作为 第一步筛查方法,筛查手段,导致宫颈癌的罪魁祸首-HPV病毒，是宫颈癌的必要条件，但非充分条件。,2008诺贝尔医学奖,哈拉尔德楚尓豪森,皮肤粘膜 TO 皮肤粘膜,直接接触,HPV 传
4、播方式,关于hpv感染,只有持续的高危型HPV感染才会发展成为不同级别的CIN或者是宫颈癌。 HPV感染是常见的生殖道感染，但发展成为癌只是一个偶然的事件。 HPV检测的意义：筛查，分流，随诊。 现在没有一个药能够治疗HPV感染。,宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。 临床诊断程序 “三阶梯（细胞学、阴道镜与组织病理学）”,TCT VS 传统手工涂片,TCT,传统巴氏图片,宫颈癌筛查的国际现状,三阶梯诊断步骤,宫颈细胞学检测,阴道镜检查,组织学检查,HPV检测,联合筛查 分型检测,美国癌症协会（ACS）2015年3月更新宫颈癌筛查指南,强调宫
5、颈癌筛查的起始年龄为21岁； 21-29岁每3年进行一次细胞学筛查，不需检测HPV； 30-65岁首推每5年进行一次细胞学和HPV的联合筛查，或者每3年一次细胞学筛查； 突出了HPV16和HPV18型的重要性，只要出现HPV16（+）或HPV16/18（+）就是进行阴道镜检查的指征。 65岁以上女性,既往筛查HPV+TCT连续2次均正常，且最近一次筛查在5年内，可终止筛查。 A review of current AmericanCancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer JClin.
6、2015;65（1）：30-54.,正常阴道镜的图像（育龄期）,正常鳞状上皮覆盖在宫颈阴道部，表面光滑，呈粉红色。正常柱状上皮呈乳突状突向表面，使宫颈表面呈颗粒状。,正常阴道镜的图像（育龄期）,正常鳞状上皮细胞含有储存的糖原，涂碘后上皮会吸碘，变成红褐色或黑色,不正常的阴道镜图像（醋白）,炎症：未成熟的鳞状上皮化生和炎症有关的醋白上皮半透明和斑片状，无明显边界，通常30-60秒内快速消失,1,2,3,4,不正常的阴道镜图像（醋白）,2 低度CIN：醋酸白上皮薄、不规则、范围小，出现较迟且密度低，与周围正常上皮有明显边界，持续2分钟左右,不正常的阴道镜图像（醋白）,3 高度CIN病变或浸润癌中，
7、迅速出现致密、厚而不透明、隆起和边界卷曲的醋酸白上皮，醋白反应恢复慢，通常持续24分钟,临床前浸润癌的阴道镜图像,30岁，体检TCT：鳞癌，阴道镜拟诊CIN ，病检：鳞癌,The Bethesda System, （TBS）诊断标准,宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。,低度鳞状上皮内病变（Low grade Squamous Intraepithelial Lesion，LSIL） 高度鳞状上皮内病变（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL） 未明确诊断意义的不典型鳞状细胞（Atypi
8、cal Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS） 未明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）:,最常见，最难决策 介于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞。 是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示而不是异常病变的明确诊断。 受制片方法及阅片者水平的影响,诊 断 标 准,a.细胞核增大（2-3倍）,核浆比例增加 b.可能细胞形态改变，或出现双核细胞 c.核染色轻度增加
9、d.细胞核膜圆滑且规则,ASC-US,极度的良性反应性病变,微小形态改变的早期SIL,HSIL,早期浸润癌,ASC-US,特点 结果重复性差； 浸润癌及其癌前期病变检出率极低 HR HPV DNA的阳性率约40%-51% 国外文献：5.3011.00 %的ASC-US为高度癌前病变，约0.1%存在宫颈癌。 国内文献：ASC-US患者中5%17%病理证实为CIN，其中24%94%是ASC-H。,ASC-US处理流程,青春期女性,妊娠期妇女,12个月后重复细胞学检查,1年后细胞学检查,HSIL,阴道镜检查,HSIL,产后6周,ASC-US处理流程,普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女,阴道镜检查,
10、每6个月一次重复 宫颈细胞学检查,HPV DNA检测,6个月后重复宫 颈细胞学检查,ASC-阴道 镜检查,12个月后重复 细胞学检查,阴道镜检查,不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床处理流程(ASC-H),CIN lI，的检出率为2668 HR HPV DNA阳性率7488 ASCH代表不能明确的CINII，以及活跃的HPV感染。 无论何种人群，首选阴道镜检查。,低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL),LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HPV DNA阳性汇总率76.6。CIN II，及癌的检出率约1217。,青春期女性,普通人群 免疫功能低下,临床处理流程同ASC-US,
11、阴道镜检查,高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL),宫颈细胞学筛查结果HSIL，意味着有发生CIN， CIN III(包括原位癌)的高风险，其中2的妇女可检出宫颈浸润癌，均需直接行阴道镜检查。 国内外专家，在首次评估宫颈细胞学HSIL时，更愿意使用子宫颈锥形电切术(LEEP)。 好处 ：可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或CIN lI， CINIII(包括原位癌)。,高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL),青春期与年轻的成年妇女 CIN II,III多数可以自发性衰退。应作谨慎、严格的观察随访，直接行LEEP是不恰当的。 LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低
12、出生体重的双倍风险。,妊娠期妇女 首选阴道镜检查 由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别 能力的阴道镜专家进行管理评估。,高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL),阴道镜指引下的宫颈活检术,检查结果满意且怀疑为CIN II，HI或宫颈浸润癌者： 病变最严重的部位多点取材。经验不足者，选择转化区内、新鳞柱交界3、6、9、12四点处取材。 检查结果不满意且怀疑为CIN lI，III或宫颈浸润癌者： 宫颈管内膜刮取术(ECC) 无宫颈锥切术禁忌证，可直接行诊断性宫颈LEEP锥切术,宫颈管内膜刮取术(ECC),宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或)阴道镜检查结果正常 宫颈细胞学
13、筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC 临床检查怀疑子宫颈管内膜病变 宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN I、拟施行宫颈物理治疗前。 禁忌：妊娠期妇女（有流产或早产的风险）。,诊断性子宫颈锥切术,CKC 绝经期后、ECC结果为CIN III或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者。 Leep 门诊完成、简单易行，可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。,诊断性子宫颈锥切术,符合ECC指征者 细胞学筛查结果LSIL持续1年以上、且阴道镜检查不满意 细胞学筛查结果持续异常(1年)、阴道镜与组织学活检均阴性 细胞学筛查结果HSIL，阴道镜检查结果正常或异常(满意或不满意) 宫颈活检疑
14、为宫颈浸润癌 ECC示可疑宫颈管内病变,宫颈筛查结果处理流程,随访,阴道镜检查+/宫颈活检,正常,ASCUS,ASC-H,LISL,HSIL,HPV 16,18,-,阴道镜检 组织活检 颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,锥切或 全子宫切除,LEEP,物理治疗,定期复查,诊断结果,处理,青春期妇女或年轻未生育妇女CIN的治疗原则,CIN I:不做治疗，仅限于保守观察 CIN II：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以在1年内每46个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查； CINIII：由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术，术前应向患者告知未来妊娠有可能发生
15、早产或胎膜早破的风险。,普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗原则,LSIL、阴道镜检查满意的CIN I：可不作治疗、保守观察，12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查 LSIL、阴道镜检查不满意的CIN I：应除外宫颈管内有无CIN II，宫颈浸润癌后，再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分) HSIL、经活检确诊为CIN lI，III的处理：无论阴道镜检查结果满意或不满意，原则上均应行宫颈锥切术，目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变，特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查，以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。 对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小，可选择物
16、理治疗。,总结,宫颈筛查 非常重要！ 筛查方案 TCT/+HPV 宫颈病变的诊疗流程 三阶梯 异常结果的处理 目前的诊疗误区 “宫颈糜烂” “HPV感染”,outline,宫颈病变的筛查及处理 异常子宫出血的处理 妇科急腹症的诊断及处理,异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB),是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。 这里所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。,正常子宫出血与AUB术语的范围,确定AUB的出血模式，流程见图,AUB病因分类,“PALM”存在结构性
