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1、,浙江大学附属邵逸夫医院,多科协作无痛医院的建设和管理,2,羟 考 酮 PCIA 初 步 体 会,21例Bolus Only PCIA小结,资料来源：浙江大学医学院附属邵逸夫院APS,讲座内容,病人在没有痛苦、恐惧及任何心理负担的情况下检查和治疗。使就医成为一个愉快和舒适的过程，是现代化医院新的管理理念，是提供给病人新的服务模式。,什么是“无痛医院”,无法回避的临床现实,医院也是疼痛产生的源头,西班牙15家医院1675例患者的调查显示： 接受调查时的疼痛患者比例为48.5%，住院期间的疼痛率62,意大利20家医院4523例患者：在调查时的疼痛患者比例高达91.2%,患者的疼痛常被忽视或低估,V
2、isentin M, et al. Eur J Pain. 2005;9(1):61-7.,患者的疼痛常被忽视或低估,德国一家教学医院561例患者,在调查时的疼痛患者比例为50%，其中85为中重度疼痛 Strohbuecker B, et al. J Pain Symptom Manage. 2005;29(5):498-506. 法国一家教学医院998例患者：调查前的24小时内疼痛患者的比例为55，仅有16的患者在调查时疼痛缓解 Salomon L, et al. J Pain Symptom Manage. 2002;24(6):586-92.,西班牙 意大利 德 国 法 国 62% 69
3、.7% 50% 55% 中国人遭受疼痛折磨的状况如何 ? ! 传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免） 经济条件（忍痛治病） 医疗条件(无痛技术、人力、物力） 医务人员认知度 (所有疼痛均无益无论是分娩或是生命晚期，急性或是慢性、内科或外科诊疗),疼痛对机体的不利影响,血栓形成 心肺并发症 ICU和住院时间延长 病人满意度下降 小儿行为改变 转为慢性疼痛,1995年，美国疼痛学会首先提出了“疼痛：第5大生命体征”的概念，希望借此提高医护工作者对疼痛治疗的认知度 美国疼痛学会主席James Campbell博士指出：.如果将疼痛与其它的生命体征提高到同等的位置，它将会有更多的机会得到合适的治疗。我
4、们需要培训医师和护士将其作为生命体征进行治疗.,疼痛：第5大生命体征,http:/www.ampainsoc.org/,2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是基本的人权 美国对疼痛的管理进行立法：2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度,消除疼痛是人的基本权利,http:/ Luc医院率先开展了营造无痛医院环境：一项改善医院患者疼痛控制的计划，即“Toward a Pain Free Hospital”计划 “Toward a Pain Free Hospital”在WHO泛太平洋分支机构的官方支持和国际镇痛协会的协调
5、下向全球其他国家不断拓展,Besner G, Rapin CH. J Palliat Care. 1993;9(1):51-2. Visentin M, Tasso S. ww.univie.ac.at/,国际镇痛协会的运动,“Cancer without pain”,www.sans-douleur.ch,“Towards a pain-free hospital”,“Towards a pain-free environment”,“走向无痛医院”运动的开展,比利时,瑞士,加拿大,民主刚果,法国,西班牙,意大利,www.sans-douleur.ch,邵逸夫医院疼痛管理背景情况-急性疼痛,
6、自1994年建院开始就非常重视疼痛的管理 具体主要表现在对每一个有疼痛主诉的患者都要进行评估，并且处理 在阿片类药物使用上摒弃阿片恐惧症，使得邵医从那时起就成为了阿片类药物使用量最大的医院之一 规定：如果有静脉通路，就不建议肌肉注射给药，理由是肌肉注射会造成患者的疼痛体验,邵逸夫医院疼痛管理背景情况-急性疼痛,2004年起，在整个医院的层面提出建立“无痛”医院倡议 2006年， 建立了急性疼痛服务组织（APS，Acute Pain Service），成为国内最早建立APS的医院之一 2006年，成为中国大陆首家通过JCI认证的公立综合性医院 JCI要求每个患者必须进行疼痛评估，如果有疼痛必须进
7、行处理，疼痛的评估和处理必须有记录 并且JCI提出要把疼痛作为继血压、脉搏、呼吸、体温之后的第五生命体征； 缓解疼痛是每个患者的基本权利！,邵逸夫医院疼痛管理背景情况-急性疼痛,2008年，将患者自控镇痛PCA机械泵全部更换为参数可调的电子PCA泵， 2008年至今，在APS的协调和推动下，以电子泵PCA为核心，秉承多模式镇痛的理念，不断进行疼痛管理的的质量改进。,2006年，采用PCA（患者自控镇痛）治疗“三阶梯”疗法无法控制的顽固性癌痛 2007年，采用影像学技术引导下进行腹腔神经丛阻滞、腰交感神经阻滞和脊神经根阻滞等，以治疗顽固性癌性疼痛 2009年，用超大剂量吗啡PCIA治疗顽固性癌痛
8、。同年开始采用PCIA泵进行快速阿片类滴定 2012年，参与“规范化癌痛治疗示范病房“建设，我院成为省内首批获得国家级“规范化癌痛治疗示范病房”称号的医院 2013年，采用鞘内输注系统置入治疗顽固性癌痛,邵逸夫医院疼痛管理背景情况-癌痛治疗,APS人员构成和数量 医生 麻醉科医生：5-6人，2名Attending，2名Fellow，1-2名Resident。所有麻醉科住院医师必须接受一定时间的APS轮转训练。 每个病区指定一名外科医生为APS联络人 护士 2名专职疼痛护士 每个楼层设置2名兼职疼痛护士 临床药师,多科合作建设无痛医院-APS,APS查房 人员：麻醉科医生、专职疼痛护士和兼职疼痛
9、护士、临床药师 组成的APS小组 服务对象：全院术后48-72h内的带PCA泵的患者 内容：进行疼痛评估，处理疼痛治疗相关问题，例如，修改术后止痛医嘱和教学查房等。 频度： 医生每天至少查房1次 疼痛护士每天至少查房2次 临床药师每周一次,多科合作建设无痛医院-APS,多科合作建设无痛医院-APS,术后第1天，楼层护士每2小时对患者的疼痛程度和治疗进行评估，并形成书面或电子版记录 术后第2天，楼层护士每4小时对患者的疼痛程度和治疗进行评估，并形成书面或电子版记录,多科合作建设无痛医院-APS,多科合作建设无痛医院-APS,临床药师 参与疼痛查房，1次/周 指导用药 镇痛药方的审核 监测麻醉镇痛
10、药的数据，予以分析并及时反馈,多科合作建设无痛医院-APS,切口泵 外科医生手术中放好切口泵， 麻醉科医生配好切口泵接上使用， 麻醉科配合使用静脉PCA泵 APS疼痛查房,APS具体流程,APS培训和继续教育,多科合作建设无痛医院-癌痛病房,疼痛规范化示范病房 肿瘤内科：负责三阶梯内的药物治疗 疼痛科医生：负责三阶梯以上药物使用效果不佳患者的治疗 神经阻滞 鞘内泵 PCA泵,多学科疼痛诊疗中心,多学科疼痛中心 （疼痛门诊） 工作内容 工作流程,疼痛专科医生（5人，专职全时工作） 疼痛护士（2人，专职全时工作） 骨科医生（兼职，部分时间） 康复理疗科医生（兼职，部分时间） 心理医生（兼职，部分时
11、间） 临床药剂师（兼职，部分时间）,急性疼痛诊疗 慢性疼痛诊疗 癌痛管理,疼痛门诊和多学科合作联合疼痛门诊 需住院治疗者，由专科收住，疼痛医生与专科医生共管,麻醉科疼痛门诊,疼痛门诊诊治对象和原则,人群 诊疗原则 明确诊断；安全有效；综合治疗。 明确诊断 全面问诊，系统体检，合理辅助检查，科学鉴别诊断。 安全有效 以不伤害患者的原则和以循证医学为依据选择和实施治疗。 特色疗法,以疼痛为主诉，但所患疾病无明确科室归属 诊断明确，有归属科室，但目前疗法疗效欠佳 手术后、创伤或其它急性疼痛，专科医生处理效果不佳者,介入治疗：神经阻滞、射频、激光、臭氧疗法等 神经调制：经皮电刺激、经皮脊髓电刺激 PC
12、A泵植入：静脉、皮下、神经丛或蛛网膜下腔 以拉伸和力量训练为主的康复治疗 疼痛相关的健康教育,人员的的各种培训,每年在新员工的入院教育中开展有关的疼痛方面的培训 APS小组的专职疼痛医生到各相关科室进行疼痛知识讲座 开展舒适化医疗的全院培训 镇痛镇静全院培训考核发给证书,邵逸夫医院开展无痛项目,一、无痛内窥镜检查 无痛胃肠镜、无痛宫腔镜、无痛ERCP、无痛纤支镜、无痛膀胱镜 二、无痛人流 三、无痛分娩 四、晚期癌症示范病房（临终关怀） 五、APS(术后镇痛) 六、慢性疼痛的治疗（疼痛科）,开展无痛医院的关键因素,院领导的创新思维、给以高度重视 树立大局观念，摈弃本位主义 不断学习，勇于创新 建立激励机制 多科合作，以点带面 根据医院规模确定发展项目,院领导的创新思维 树立大局观念，摈弃本位主义 不断学习，勇于创新 建立激励机制 多科合作，以点带面 根据医院规模确定发展项目,
