肾脏疾病与营养（259页）④+

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1、肾脏疾病与营养（259页）,肾脏是人体的主要排泄器官之一。体内的种代谢产物、剩余的水和电解质以及某些有害物质大部分都由肾脏排出。它对调节和维持人体水、电解质、酸碱平衡等人体的内环境稳定起了主要作用。肾脏疾病的发病率占人口的1%以上，且患者大都是儿童及青壮年，是危害人类健康造成死亡的主要原因之一。,肾脏疾病与营养因素关系密切。近二十年来在饮食治疗上有很大进展，在配合医疗上起到了一定的疗效作用。使许多病人病还必须得到缓解，延长了生命。,肾脏疾病的病因 肾脏对于人体而言，就像一个过滤排污器，如果我们把肾脏比作筛子，那么肾单位就是排污的筛子孔，成年人一共有200万个，每天从这些孔里面要滤过150升液体

2、，在吸取对机体有用的物质和浓缩后最后排出大约1.5升的尿液，体内和体外的多种病因都可以损伤肾脏， 引起肾脏病变，最终导致“排污筛孔”堵塞或变大，最终肾脏失去排污能力，也就是成为慢性肾衰竭；病因可归纳如下：,1.自身免疫炎症反应：包括急慢性肾小球肾炎，过敏性紫癜，系统性红斑狼疮 、硬皮病等自身免疫病；其特点病因诱发机体免疫系统错误攻击自身肾脏组织引起损伤 。,2.外源性感染： 可由多种病原体引起，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫如大肠杆菌、念珠菌、出血热病毒、钩端螺旋体等，特点是外来病原体直接损伤肾组织，但也可通过自身免疫反应导致肾脏损伤。,3.肾本身血管病变、肾脏灌注异常：肾脏需要适量的稳定的血液

3、供应才能正常工作，血液灌注过多或者过少均对肾脏不利，大失血 、过度脱水常导致急性肾衰竭；肾动脉狭窄、肾动脉硬化症常引起慢性肾衰竭。,4.代谢异常、物质沉积 ：如糖尿病、草酸盐、钙质、尿酸结晶、脂质、淀粉样物质的沉积可引起糖尿病肾病、肾钙化、痛风性肾病、脂质性肾病、肾脏淀粉样变。,5.药物或毒物损伤：如止痛药、感冒药、氨基糖甙类抗生素如庆大霉素、蛇毒、蜂毒损伤常可引起急性肾衰竭或者间质性肾炎。 6.遗传因素：薄基 底膜肾病、多囊肾病等。 肾脏作为机体的“保洁”器官，可受到全身性疾病的影响,例如系统性红斑狼疮；肾脏病也可对全身造成严重影响如急性肾衰竭、慢性肾衰竭；不同病因，治疗方法各不相同，了解肾

4、脏病因，才能有的放矢防治肾脏病，从源头取得护肾、治肾良好效果。,肾脏病营养治疗的原则,肾脏病与营养代谢障碍有密切的联系，如脱水与水中毒，低蛋白血症与高氮质血症，高钾与低钾血症，低钠血症，高钙、低钙血症等。营养治疗能辅助调节这些营养代谢紊乱，达到如下目的预防和治疗氮质产物的蓄积；预防和治疗水、钠潴留而引起的水肿；预防和治疗电解质的紊乱；预防和治疗脂质代谢紊乱；维持患者营养素的需要。,1能量和蛋白质：肾脏病患者的能量供给必须充足。如能量供给不足，食物和体内组织的氨基酸将通过糖原异生途径产生能量，从而增加从肾脏排出尿素，排泄功能障碍时，可引起或加重氮质血症。,蛋白质：肾脏病患者蛋白质的摄入要根据病情

5、而定。以肾病综合征为代表的大量蛋白尿的患者常引起低蛋白血症而导致蛋白质营养不良。蛋白质营养不良可引起肾脏结构和功能的改变，而高蛋白饮食同样也被证实可引起肾小球的高滤过和高灌注而导致肾小球硬化。因此，目前认为这样的患者应给予“相对高”的蛋白质入量，既能避免负氮平衡，又可避免高蛋白质饮食对肾脏的损伤。对慢性肾功能不全的患者，则应给予低蛋白饮食，而且摄入的必须是优质蛋白。,2.电解质： 主要包有钾、钠、钙、镁、磷等 钠盐：肾脏病患者合并浮肿、高血压及心衰时要限制钠盐的摄入。一般摄入钠量控制在10002000mg，高血压和浮肿严重时控制在250500mg/d 钾盐：应根据血钾的水平调节入量。当肾脏保钾

6、能力差或排尿多时，如急性肾功能衰竭的多尿期，要注意钾的补充，防止低钾血症。当患者少尿或无尿，机体细胞呈高分解状态时，可发生高钾血症，高血钾往往是肾衰和透析患者致死的原因，此时必须限制钾的摄入。,3.水：慢性肾脏病时，肾脏的浓缩功能减退，尿量增多，此时要适当补充水分以防止脱水。肾脏病患者有浮肿、高血压及心衰时要适当限制水分。患者如无呕吐、腹泻等显性失水 ，则液体入量500ml+前一日尿量。一般轻度水肿可不限水，如严重水肿或合并肺水肿等症状时，必须严格控制液体的入量。,4.膳食的酸碱性：尿液酸碱的变化有助于某些肾脏病的治疗，如碱性尿可有利于肾盂肾炎和痛风性肾病的治疗。 近年来肾脏病原因治疗有了很大

7、的进展，最为突出的是低蛋白饮食加必需氨基酸或酮酸疗法在慢性肾功能不全中的应用。首先，低蛋白饮食在减轻尿毒症的症状和延缓肾功能衰竭进展的两方面已得到公认，但长期低蛋白饮食易造成营养不良和负氮平衡，加重体内的氨基酸代谢紊乱。低蛋白饮食加酮酸疗法，疗效与必需氨基酸相似，但有下述优点：酮酸本身不含氮，省氮作用优于前者，蛋白质的代谢产物减少，代谢性酸中毒可以得到改善；必需氨基酸疗法对于肾病综合征和糖尿病肾病的患者，可使其血浆白蛋白水平上升，有的可恢复正常。,临床医生在长期的诊疗实践中已经发现：严格、科学的饮食治疗方案对缓解并发症，延缓慢性肾脏病的进展有着非常重要的意义。,肾小球肾炎,肾小球肾炎是具有蛋白

8、尿、水肿、且常伴有高血压、血尿和肾功能损害等临床表现的一种肾小球疾病。临床上分型颇多，表现亦不相同，本节就与饮食治疗关系较密切的两种常见肾炎分述如下：,急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎是由感染后免疫反应引起的两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病，可发生于任何年龄，而以儿童为多见，多数有溶血性链球菌感染史。上海瑞金医院将国内报告的3484例急性肾小球肾炎的前驱症种类作了统计，证实上呼吸道感染及脓毒病占绝大多数，其它感染包括各种球菌或杆菌、病毒等也可诱发，但例数不多。,急性肾小球肾炎的病理改变主要为弥漫性毛细血管内皮增生及系膜增殖性改变，程度轻重不等，轻者可见肾小球血管内皮细胞有轻中度增生，系膜细胞也

9、增多，重者增生更明显，且有炎症细胞浸润等渗出性改变。增殖的细胞及渗出物可引起肾小球毛细血管腔狭窄，引起肾血流量及肾小球滤过率下降。一般在46周内逐渐恢复，少数呈进行性病变，演变成慢性肾小球肾炎，个别患者病变严重有毛细血管襻坏死及新月体呈现急进性肾炎表现。,临床表现 起病急，病前23周常有上呼吸道炎等链球菌感染史。 发病后常有少尿，每日尿量少于400ml，有水肿，可出现短期肌酐、尿素氮增高，主要因肾小球滤过率急骤下降、水钠潴留而引起，常同时伴有血尿、蛋白尿、管型尿和中等程度血压增高。 起病12周后尿量增加，浮肿消退，血压下降，小便常均由异常逐渐减少而消失。 多数可痊愈 ，少数呈进行性病变，预后较

10、差。,营养因素改变： 水钠潴留 氮质潴留 电解质紊乱,急性肾小球肾炎的营养治疗原则,1。控制液体的摄入量， 注意病人浮肿及尿量，浮肿严重者应限制摄入水分，严格记录出入液量。目前主张每日摄入水量以不显性失水量500ml加尿量计算。少尿期的入水量限于500700ml/d。,2。控制蛋白质的摄入量，因肾小球滤过率下降，会产生一过性氮质潴留，因此需采用限制蛋白质的饮食。每日饮食中蛋白质供给量以0.5g/kgd计算或采用牛奶、鸡蛋等高生物价优质蛋白以减少非必需氨基酸的摄入量。如病情好转，适当增加蛋白质的供给量。,3。低盐饮食，每日食盐量控制在2g内（酱油1015ml)。有浮肿及高血压症的病人应根据其程度

11、的不同在基本饮食中限制食盐用量；不采用一切含盐食品如酱菜、咸菜、榨菜、乳腐、咸蛋等和其它罐头制品。 4。热量的供应主要靠糖类和脂肪 5。忌辛辣、刺激性食物 6。充分供给各种富含维生素的食物，特别是维生素B及C的食物，饮食中应多采用新鲜水果、蔬菜。,慢性肾小球肾炎,慢性肾炎由于起病方式不同，故临床表现也不一，常见的症状有水肿、血尿、高血压，以及全身乏力、食欲不振、头晕头痛、腰酸腰痛、面色苍白等症状，严重时可出现恶心、呕吐、腹泻，甚至消化道出血等。 大部分患者起病隐匿，多以水肿为首发症状，也有以高血压或乏力、贫血、多尿、夜尿等为首发症状。常有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿或高血压。病情大多进展缓慢，

12、逐渐出现肾功能减退；部分患者在疾病过程中因某种因素影响，病情可在短期内迅速恶化而进入尿毒症。,临床上可分为五型：普通型：最常见。表现为轻至中度蛋白尿（），离心尿红细胞10个高倍视野及不同程度管型尿。可伴有轻至中度高血压和水肿，后期可有肾功能减退。本型进展缓慢，可持续多年。高血压型：除上述普通型的表现外，以持续性中等度以上血压尤以舒张压升高为特点。本型常伴心血管损害和眼底改变，肾功能恶化较快。,。肾病型（又称类肾病型）：1985年将本型划归肾病综合征型。突出的临床表现是大量蛋白尿（35g/d），且多为非选择性蛋白尿；常有中至高度水肿和血浆白蛋白降低（常30gL）；可有高胆固醇血症（64mmolL

13、）。尿沉渣检查可见有红细胞及各种管型。血压可有轻度持续增高。肾功能常有轻度损害，多见内生肌酐清除率下降。酚红排泌率减少和血液氮质潴留。多伴有不同程度贫血，血沉常增快。本型虽可缓解但常复发，招致肾功能缓慢减退。,。混合型：同时具有高血压型和肾病型表现者可称混合型。本型多有一定程度之肾功能减退。急性发作型：在病情相对稳定或缓慢进展过程中，由于呼吸道或全身感染、劳累等因素影响，经较短潜伏期（多为35d，甚至12d），出现类似急性肾小球肾炎的临床表现，血压常升高，肾功能可有明显恶化。经适当处理后，病情可趋向缓解或稳定，肾功能可恢复至或接近急性发作前水平。但也有肾功能持续恶化，或经多次发作后进入尿毒症。

14、,值得指出，临床各型之间的区分不是绝对的，可相互转化。另外慢性肾炎患者常有高血压引起的眼底改变，其中高血压型及混合型尤为严重。表现为视网膜动脉变细纤曲，动静脉交叉压迫现象；严重时可有絮状物渗出，眼底出血和视乳头水肿，可影响视力。后者也见于急性发作型。,（一）营养因素改变 （二）营养治疗原则,肾病综合征,肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）它不是一独立性疾病，而是由各种原发性和继发性肾小球疾病引起的一组临床综合征。 临床特征是：1、大量蛋白尿（3.5/d）；2、低蛋白血症（血浆白蛋白6.5mmoL/L）；4、水肿。这些表现都直接或间接地与肾小球滤过膜对血浆白蛋白的滤过增加有关

15、，致使大量蛋白从尿中丢失。其中1、2两项为诊断的必要条件。,引起肾病综合征原因很多，最多见的为原发性(指起源宁肾脏本身的自身免疫性肾小球病变)，其次为继发性肾病综合征。 继发性肾综是指由于其他原因涉及肾脏而引起的肾病综合征，其原因颇为复杂，可归纳如下：,(1)免疫性疾病 由系统性红斑狼疮和过敏性紫癜引起的肾综占继发性肾综的首位。其他有结节性动脉炎、皮肌炎、系统性硬皮病这部分肾综治疗效果及预后好坏取决于原发病及肾病理损害程度。 (2)感染性疾病 也与自身免疫有关，如细菌感染(细菌性心内膜炎、伤寒、斑疹伤寒、金黄色葡萄球菌败血症、骨髓炎、结核或麻风等)。病毒(乙型肝炎、丙型肝炎、水痘或带状疤疹)、

16、寄生虫(疟疾)等。,(3)毒物和毒素 如灭鼠药及某些杀虫剂，汞、铋、金、酚类(来苏儿、石碳酸)，蛇毒以及某些药物：青霉胺、丙磺舒、三甲双酮等均可导致肾中毒发生肾综。 (4)过敏 如血清病、脊髓灰质炎疫苗、药物、花粉等均作为过敏原致敏肾脏发生肾综。,(5)全身性疾病 如糖尿病肾病、肾硬化、肾淀粉样变性、粘液性水肿、巨球蛋白血症等。 (6)机械性因素 如肾静脉血栓形成、肾动脉狭窄、下腔静脉阻塞、充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎及妊娠肾病等。 (7)肿瘤 如多发性骨髓瘤、淋巴瘤(包括何杰金氏病)、肾癌、淋巴细胞白血病及某些呼吸道和胃肠道肿瘤。 (8)家族遗传性疾病 如遗传性肾病、遗传性肾炎和球形红细胞增多症等。 除了原发性和继发肾综外，还有一种先天性肾综，这是一种少见的隐性遗传性疾病，见于新生儿，病情得，预后差。,肾病综合征 营养治疗原则,肾病综合征患者在饮食调摄上存在着一些错误的认识。有的患者认为尿中丢失的蛋白质过多