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1、呼吸系统常见症状及 体格检查,2018/12/8,2,出现哪些症状时， 你会想到呼吸系统疾病？,咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 呼吸困难,2018/12/8,3,咳嗽与咳痰（Cough & Expectoration),2018/12/8,4,病因,呼吸道疾病 胸膜疾病 心血管疾病 胃食管反流病 中枢神经因素,2018/12/8,5,发生机制,2018/12/8,6,咳痰,气管与支气管粘膜或肺泡 刺激因子：生物，物理，化学，过敏 呼吸道内分泌物增加 充血、水肿、毛细血管通透增加、腺体分泌增多 痰液组成 渗出物（含RBC，WBC，巨噬，纤维蛋白） 粘液与浆液 吸入尘埃，组织坏死物，微生物,2018/12
2、/8,7,临床表现,咳嗽性质：干性（dry）与湿性（moist/wet cough） 咳嗽时间与节律 突发出现，长期慢性(过敏，PNDS，GERD) 加重因素，如清晨与夜间，某特定环境 咳嗽音色 嘶哑声，金属音调，鸡鸣样声，低微或无声 痰性状与量 性质：粘液性，浆液性，脓性，血性，臭味 痰量：少量，中量，大量 分层：上层，中层，底层 颜色与粘稠度：翠绿色，白色，粉红色,2018/12/8,8,伴随症状,发热 胸痛 呼吸困难 大量脓痰 咯血 杵状指 哮鸣音 鼻塞（经常鼻后滴漏或清喉） 心窝部烧灼感、反酸、饭后明显,2018/12/8,9,问诊要点,发病性别与年龄 咳嗽程度、音色与影响因素 咳嗽伴
3、随症状 特殊职业 治疗效果 吸烟与粉尘接触史,2018/12/8,10,咯血 （Hemoptysis),2018/12/8,11,定义 喉或喉以下呼吸道部位出血，经口腔排出 鉴别病症 口腔出血 鼻腔出血 咽部出血 呕血,2018/12/8,12,咯血与呕血定鉴别要点,2018/12/8,13,病因,支气管疾病 常见：支扩，支气管癌，内膜结核，慢支，结石 肺部疾病 常见：肺结核，肺炎，肺脓肿 其他：肺淤血，肺梗塞，真菌与寄生虫，转移癌（绒毛膜癌，恶性葡萄胎，睾丸畸胎瘤），肺出血-肾炎综合征，肺含铁血黄素沉着症肺血管瘤 心血管疾病 二尖瓣狭窄，某些先心 其他 常见：血液病，出血性传染病，风湿病，子
4、宫内膜异位症,2018/12/8,14,临床特点,年龄：青壮年，40岁；重度吸烟者 咯血量 小量： 500ml/d或一次咯血100500ml 颜色与性状 鲜红色 铁锈色 砖红色胶冻样 浆液性粉红色泡沫样 粘稠暗红色血痰,2018/12/8,15,伴随症状,发热 胸痛 脓痰 杵状指 皮肤粘膜出血 黄疸,2018/12/8,16,问诊要点,确定是否咯血 发病年龄与咯血性状 伴随咳痰 伴随症状 个人生活史 用药史，如抗凝剂 全身出血倾向与黄疸,2018/12/8,17,胸痛 （chest pain),2018/12/8,18,定义,胸痛(chest pain)是临床上常见的症状，主要由胸部疾病所致，
5、少数由其他疾病引起。胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，也与疾病病情轻重程度不完全一致。,2018/12/8,19,病因与发病机制,引起胸痛的原因主要为胸部疾病。常见的有： 1.胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。 2.心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗死)、二尖瓣或主动脉瓣病变、急性心包炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)。 3.胸膜肺性胸痛 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。肺梗死。 4.纵隔内脏器疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、食道疾病等。 5.神经肌肉痛 多于患者精神紧张或神
6、经官能症有关，特点为部位不固定，多变。肌肉痛有时与呼吸运动有关。还有脊神经根炎所致的胸痛。,2018/12/8,20,临床表现,1.发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上须注意心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌等。 2.胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。例如胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位，且局部有压痛，若为胸壁皮肤的炎症性病变，局部可有红、肿、热、痛表现；带状疱疹所致胸痛，可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴有剧痛，且疱疹不超过体表中线；肋软骨炎引起胸痛，常在第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部有压痛、但无红肿表现。 心绞痛及心肌
7、梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射，甚至达无名指与小指，也可放射于左颈及面颊部，误认为牙痛。 夹层动脉瘤引起的疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。 胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部；食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后。 肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。 肺尖部肺癌(肺上沟癌、pancoast癌)引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射。,2018/12/8,21,3.胸痛的性质 胸痛的程度可呈剧烈、轻微和隐痛。 带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛；食管炎多呈烧灼痛。 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛。 心绞痛呈绞榨样
8、痛并有重压窒息感，心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐怖、濒死感。 气胸在发病初期有撕裂样疼痛。 胸膜炎常呈隐痛、钝痛和刺痛。 夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛。 肺梗死亦可以突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴有呼吸困难与发绀,2018/12/8,22,4.疼痛持续时间 阵发性 多为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛。 持续性 多为炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛。 如心绞痛发作时间短暂(持续15min),而心肌梗死疼痛持续时间很长(数小时或更长)且不易缓解。,2018/12/8,23,5.影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、加重与缓解的因素。 心绞痛发作时间可在劳力或精神紧张时诱发，休息后或含服
9、硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于12min内缓解，而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效。 食管疾病多在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失。 胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧。,2018/12/8,24,伴随症状,1.胸痛伴有咳嗽、咳痰和(或)发热，常见于气管、支气管和肺部疾病。 2.胸痛伴有呼吸困难 常提示病变累及范围较大，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等。 3.胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌。 4.胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克时，多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞。 5.胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病，如反流性食管炎等。,2
10、018/12/8,25,问诊要点,1.一般资料 包括发病年龄、发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2.胸痛表现 包括胸痛部位、性质、程度、持续时间及其有无放射痛。 3.伴随症状 包括呼吸、心血管、消化系统及其他各系统症状和程度。,2018/12/8,26,呼吸困难（Dyspnea),2018/12/8,27,定义： 主观空气不足、呼吸费力 客观呼吸活动用力 呼吸频率、深度、节律改变 严重者有鼻翼扇动、张口耸肩、紫绀,2018/12/8,28,病因,呼吸系统疾病：通气、弥散、V/Q失调 气道阻塞 肺脏疾病 胸廓疾病 神经肌肉疾病 膈肌运动障碍 心血管系统疾病 心力衰竭 心包压塞与心包炎 原发性肺
11、动脉高压 中毒 神经精神因素 血液病,2018/12/8,29,肺源性呼吸困难类型,吸气性 特点：吸气显著困难，三凹征 原因：大气道阻塞 呼气性 特点：呼气费力，呼气时间延长 原因：肺泡弹性减弱，小气道阻塞 混合性 特点： 原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少,2018/12/8,30,心源性呼吸困难：左心衰竭,原因：肺淤血，肺泡弹性减弱 特点：运动与体位对其影响明显 夜间阵发性呼吸困难/心源性哮喘 机理： 迷走神经兴奋，心肌血供减少。小支气管收缩，肺泡通气减少 平卧位，下半身回心血量增加，肺淤血 呼吸中枢敏感性下降 临床：通常表现，重症表现,2018/12/8,31,心源性呼吸困难：右心衰竭,原
12、因：肺心病、先心病、心包积液 机理： 右心房和上腔静脉压力增加 血氧减少，酸性物质增加 肝大胸腹水致呼吸活动受限,2018/12/8,32,中毒性呼吸困难,酸中毒：尿毒症，糖尿病酮症 原因与表现(Kussmauls呼吸) 急性感染与传染病 药物中毒：吗啡，巴比妥 Cheyne-Stoke （潮式）呼吸 Biots（间停）呼吸 化学毒物：CO，亚硝酸盐，氰化物，有机磷,2018/12/8,33,其他原因呼吸困难,神经精神性 颅脑疾病：呼吸深慢，节律改变 癔症：呼吸浅快，叹息样呼吸 血液病 重度贫血，高铁血红蛋白血症 缺血，休克,2018/12/8,34,伴随症状,哮鸣音 骤然发生 单侧胸痛 发热
13、 咳嗽、咳痰 意识障碍,2018/12/8,35,问诊要点,诱因 起病急缓 与体位、活动的关系 伴随症状 其他疾病：高血压，糖尿病等 意识障碍，颅脑外伤,2018/12/8,36,呼吸系统体格检查,2018/12/8,37,体格检查的方法?,视诊 触诊 叩诊 听诊,2018/12/8,38,胸部部位包括?,前胸，侧胸，和后胸。 检查时尽量减少病人的体位变动,2018/12/8,39,壁层胸膜,胸部的体表标志,骨骼标志,垂直线标志,肺和胸膜的界限,自然陷窝和解剖区域,胸骨上切迹,胸骨柄,胸骨角,肋骨,肩胛骨,前后正中线,锁骨中线,腋前 中 后线,肩胛线,胸骨上窝,锁骨上 下窝,肩胛上 下区,肩胛
14、间区,肩胛区,肺尖,肺上 下 内 外界,叶间肺界,脏层胸膜,2018/12/8,40,胸部的体表标志,2018/12/8,41,视诊,舌和舌周围部位 胸壁状况 呼吸运动,重点观察,2018/12/8,42,口唇颜色 口腔 面色 胸廓形状 胸部损伤 呼吸频率 模式,细节观察,2018/12/8,43,是否出现相关临床症状呼吸窘迫的表现？,a、 呼吸费力 呼吸辅助肌参入呼吸，胸骨下陷回缩， 鼻翼煽动，胸部运动不对称或喘息呼吸 b、 COPD征兆 喘息，多咳，缩唇呼吸，桶状胸。患者喜欢坐着身 体前倾 c、三凹征 锁骨上窝，胸骨上窝，肋间隙向内凹陷,2018/12/8,44,其他症状和体征,杵状指,颈
15、静脉怒张,毛细管充盈,2018/12/8,45,触诊,重点是确定气管位置 评估胸廓运动和触觉语颤 有无胸壁压痛，皮下气肿,2018/12/8,46,叩诊的重点？,叩诊范围： 整个胸腔 从一侧到另一侧，从前后到两侧胸腔对称进行。,叩诊的重点： 评估肺结 构病变的情况 膈肌移位情况,2018/12/8,47,肺部触诊,胸廓扩张度（呼吸动度对称性） 一侧受限胸膜疾病 肺不张 胸膜摩擦感（胸膜表面粗糙） 随呼吸感觉到如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及 提示胸膜炎,2018/12/8,48,触诊方法,2018/12/8,49,叩诊,叩诊法 肺叩诊区 肺叩诊音 叩诊敏感反应,2018/12/8,50,肺
16、部叩诊,叩诊方法 间接叩诊法 自上而下 由外向内 前胸沿肋间叩 后背水平叩 叩诊内容 叩肺音 叩肺界（上下界） 叩肺下界移动度,2018/12/8,51,肺部叩诊叩肺界,肺上界 宽46cm 肺下界（三条线） 锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第10肋间 肺下界移动度 移动范围 68cm,2018/12/8,52,肺结构病变情况,胸腔积液 胸腔积气 肺组织实变,叩诊音的变化,清音：正常音 浊音或实音：肺内含气量减少，胸膜渗出，血胸，肺实变，肺不张 鼓音：气胸 过清音：肺张力减弱而含气量增多，如肺气肿，哮喘,2018/12/8,53,膈肌移位情况？,进行胸部叩诊时，记录吸气末屏气和呼气末屏气时的膈肌浊音界之间的位置，测量之间的距离即为膈肌移位值，正常值35cm。,膈肌移位降低： 腹水 肝肿大 妊娠和肺气肿 肺移位增加： 肺不张，胸膜渗出，膈肌麻痹,2018/1
