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1、 理念的转变 压疮发生率标志着护理质量的优劣压疮发生率标志着护理质量的优劣 国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加国外因发生压疮提出起诉并要求赔偿的案例增加 国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标国内将压疮发生率作为衡量医疗质量的重要指标 压疮对患者、护士、医院的影响压疮对患者、护士、医院的影响 概 述 以预防和减少皮肤破损及压疮发生为目的的质量管理 是护理研究的重点和难点问题 医院医院 产生医疗纠纷产生医疗纠纷 医疗质量受到质疑、名誉受损医疗质量受到质疑、名誉受损 护士护士 工作量增加工作量增加 心理负担加重心理负担加重 患者患者 加重病情，延长康复时间，增加治疗费用加重病情，延长康
2、复时间，增加治疗费用 严重时还可继发感染引起败血症而危及患者生命严重时还可继发感染引起败血症而危及患者生命 心理痛苦 心理痛苦 压疮对医院护士患者的影响压疮对医院护士患者的影响 国内外研究现状 项 目项 目国 外国 外国 内国 内 压疮发生压疮发生 部分是可预防的， 但并非全部 部分是可预防的， 但并非全部 完全可以预防的完全可以预防的 评估工具应用评估工具应用 使用危险因素量表 预测、规范 使用危险因素量表 预测、规范 临床经验预测、缺乏 量化指标 临床经验预测、缺乏 量化指标 预防压疮措施 预防压疮措施 有效，减少外力不 良损害，保持和提 高组织耐受力 有效，减少外力不 良损害，保持和提
3、高组织耐受力 经验，无权威性的指 导原则 经验，无权威性的指 导原则 压疮创面护理 压疮创面护理 皮肤、创面评估、 预防与管理 皮肤、创面评估、 预防与管理 尚无系统评估、创面 护理 尚无系统评估、创面 护理 压疮管理 压疮管理 全方位、全程教育 与管理 全方位、全程教育 与管理 凭经验、直觉、惯例 及未经验证的理论 凭经验、直觉、惯例 及未经验证的理论 第 三 章 第 三 章 八） 防范 与 八） 防范 与 减少 患者 压疮 减少 患者 压疮 发生发生 有压疮风险 评估与报告 制度，有压 疮诊疗及护 理 有压疮风险 评估与报告 制度，有压 疮诊疗及护 理 实施预防 压疮的有 效护理措 施 实
4、施预防 压疮的有 效护理措 施 评审标准评审要点 1.有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 1.1有压疮风险 评估与报告制 度，有压疮诊 疗及护理规范 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度,工作流程 2.有压疮诊疗与护理规范 3.高危患者入院时压疮的风险评估率90% 【B】符合“C” ，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措 施 2.对发生压疮案例有分析及改进措施 【 A 】 符合“B”，并 1.持续改进有成效 2.高危患者入院时压疮的风险评估率100% 2.实施预防压疮的有效护理措施 2.1落 实预防 压疮的 护理措 施 【C】 1.有预防压疮的护理规范及措施 2.护理
5、人员掌握操作规范 【B】符合“C” ，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施 【 A 】 符合“B”，并 落实预防压疮措施，无非预防期压疮事件发生 四、护理安全管理四、护理安全管理 第五章 护理管理与质量持续改进第五章 护理管理与质量持续改进 入院评估常规化入院评估常规化 发生难免压疮患者预先报告制度化发生难免压疮患者预先报告制度化 管理小组指导具体化管理小组指导具体化 管理指标客观化管理指标客观化 目 标 达到常规化、程序化、科学化、规范化 患者、临床护士和医院三方受益 压疮风险的筛查评估、再评估、记录 . .难免压疮的管理 1、病人入院时，在住院患者首次评估单上对入院病 人进行皮
6、肤状况的评估。具有下列条件之一的患者 为“压疮高危患者”：晚期肿瘤、恶液质、高龄、 肥胖、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长 期卧床、强迫体位、临终关怀等。高危患立即填报 压疮发生高危人群评估表，同时上报医生在病历中 做记录。 2、转科、手术时间超过4小时（特殊情况例外）的病 人，由接受病房护士评估病人皮肤情况，双方护士 共同确认，当面交清并做好记录、签名。 压疮风险评估压疮风险评估 二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录 1、评估工具：采用 二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录 1、评估工具：采用巴顿（Braden）量表巴顿（Braden）量表。 2、筛查评估：其他科转入病人；病人大手术
7、后；病人住院期间情况发生变化时。 2、筛查评估：其他科转入病人；病人大手术 后；病人住院期间情况发生变化时。 二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录 3、再次评估：巴顿量表总分23分 二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录 3、再次评估：巴顿量表总分23分 18分18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值。作为预测有压疮发生危险的诊断界值。 15-18分15-18分提示轻度危险，提示轻度危险，每周每周评估记录一次评估记录一次 13-14分13-14分提示中度危险，提示中度危险，每3天每3天评估记录一次评估记录一次 10-12分10-12分提示高度危险，提示高度危险，每天每天评估记录一次 评估记录一次
8、9分及以下9分及以下提示极度危险，提示极度危险，随时随时评估一记录评估一记录 压疮风险评估压疮风险评估 难免压疮的管理难免压疮的管理 四、压疮干预 发现或发生压疮后要积极采取有效措施， 防止皮肤伤害的加深或扩大。 四、压疮干预 发现或发生压疮后要积极采取有效措施， 防止皮肤伤害的加深或扩大。 护士长 护士长需对每例压疮干预进行指导需对每例压疮干预进行指导 在干预上有困难者请 在干预上有困难者请科护士长指导及压 疮小组。 科护士长指导及压 疮小组。 压疮III期 压疮III期及以上压疮应由及以上压疮应由伤口师伤口师会诊会诊 、指导。、指导。 五、压疮报告 发现或发生压疮后（无论院外带入、院内 发
9、生还是难免压疮上报） 五、压疮报告 发现或发生压疮后（无论院外带入、院内 发生还是难免压疮上报） 当班护士当班护士要及时、准确填写“压疮发生 高危人群评估” 要及时、准确填写“压疮发生 高危人群评估” 24h内24h内将信息上报科护士长或护理部。将信息上报科护士长或护理部。 压疮诊疗标准及针对性护理措施规范压疮诊疗标准及针对性护理措施规范 一 、定义：一 、定义： 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环 障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而 压疮是指局部组织长时间受压、血液循环 障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而 致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮 最基本、最重要的因素是压力，故目前倾
10、向 于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口 ”。 致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮 最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向 于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口 ”。 二、好发部位：二、好发部位： 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾 部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾 部及足跟处，尤其好发于骶尾部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨 粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、 肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝
11、部和足趾 等处。 俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、 肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾 等处。 坐位时：坐位时： 好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。 压疮诊疗标准及针对性护理措施规范压疮诊疗标准及针对性护理措施规范 三、诊断：三、诊断： 1、压疮、压疮I期：又称为瘀血红润期。受压部位出现暂时性 血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或 有触痛，解除压力 期：又称为瘀血红润期。受压部位出现暂时性 血液循环障碍，局部皮肤表现为红、肿、热、麻木或 有触痛，解除压力30min后，皮肤颜色不能恢复正常 。 后，皮肤颜色不能恢复正常 。 2、压
12、疮、压疮II期：又称炎性浸润期。如红肿部位继续受压 ，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤 血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜 色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有 期：又称炎性浸润期。如红肿部位继续受压 ，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤 血，表现为局部红肿向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜 色转紫红色，压之不退色；表皮常有水泡形成，具有 疼痛感。疼痛感。 压疮诊疗标准及针对性护理措施规范压疮诊疗标准及针对性护理措施规范 三、诊断：三、诊断： 3、压疮、压疮III期：又称浅度溃疡期。表皮水泡破溃，可显 露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表 面有脓
13、液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛 期：又称浅度溃疡期。表皮水泡破溃，可显 露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液流出；感染后表 面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛 加剧。加剧。 4压疮压疮IV期：又称坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性 分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展， 侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起 期：又称坏死溃疡期：坏死组织发黑，脓性 分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展， 侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起 脓毒血症或败血症，危及患者生命。脓毒血症或败血症，危及患者生命。 压疮诊疗标准及针对性护理措施规范压疮诊疗标准及针对性护理
14、措施规范 三、诊断：三、诊断： 5、不可分期压疮：皮肤全层或组织全层缺损深度未知缺 损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（ 黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色） 和/或焦痂（棕褐色、棕 色或黑色）所掩盖。无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死 组织和/或焦痂以暴露出创面底部。这种情况可能属于III期或 者IV期。 6、可疑深部组织损伤期深度未知：皮下软组织受损，在 完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水 疱。与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜 烂、松软、较冷或较热。 压疮诊疗标准及针对性护理措施规范压疮诊疗标准及针对性护理措施规范 使用翻身计划表 使用
15、楔形海绵垫， 保证30侧卧姿势 使用床面或椅面 减压设备 最大限度的活动 中 度 危 险中 度 危 险 经常翻身 最大限度的活动 如果是卧床或依靠 轮椅，要使用床面或 椅面减压设备 轻 危 险轻 危 险 15-18分 13-14分 预预 防防 措措 施施 保证翻身频率 增加小幅度的移位 使用楔形海绵垫， 保证30侧卧姿势 大限度的活动 高度危险高度危险 12-13分 采取以上所有措施 使用体表压力缓释 设备(当患者有不可 控制的疼痛时，或者 翻身导致剧痛加重时， 或有其他额外出现的 危险因素) 极高度危险极高度危险 9分 （五）预（五）预 防防 措措 施施 预预 防防 措措 施施 潮 湿 管
16、理 1、使用隔绝潮湿和保护 皮肤的护理产品 2、使用吸收垫或干燥垫 控制潮湿 3、如果可能，找出发生 潮湿的原因并避免 4、按照翻身计划表提供 床上便盆/尿壶，以及饮 用水 1、使用隔绝潮湿和保护 皮肤的护理产品 2、使用吸收垫或干燥垫 控制潮湿 3、如果可能，找出发生 潮湿的原因并避免 4、按照翻身计划表提供 床上便盆/尿壶，以及饮 用水 营 养 管 理 1、增加蛋白质的摄入 2、增加热量的摄入以分 解蛋白质 3、补充多种维生素（必 须含有Vit A，C，E） 4、以上措施需迅速执行， 以缓解营养缺乏 5、咨询营养师 1、增加蛋白质的摄入 2、增加热量的摄入以分 解蛋白质 3、补充多种维生素（必 须含有Vit A，C，E） 4、以上措施需迅速执行， 以缓解营养缺乏 5、咨询营养师 预预 防防 措措 施施 摩擦、剪切力管理 1、床头抬高不得超过30 2、必要时使用牵吊装置 3、使用过床单移动患者 4、如果肘部和足跟易受 摩
