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1、吕晓菊教授,四川大学华西医院感染性疾病中心 博士、教授、博导 感染病分会 细菌与真菌病学组 委员 中国药学会抗生素专委会委员、临床药理学专委会 委员 国家基本药物目录制定专家库成员 四川省感染病分会委员、省感染病医师协会常委 美国微生物学会(ASM)会员 中国抗生素杂志 编委 中国感染与化疗杂志编委 中国临床药理学杂志编委 中华医学杂志英文版编审专家 国家自然科学基金、国家新药、卫生部重大项目评审专家,抗菌药物及其合理应用 Antimicrobial agents and its rational use,四川大学华西医院感染性疾病中心 吕晓菊,目 标, safety 安全 efficacy
2、有效 economic 经济 Convenience 方便,抗菌药物应用原则,A. 熟悉抗菌药物 B.了解国家相关规定 C.确定是否病原菌感染 D.重视病原学诊断 E.关注病原菌耐药现状 F.了解感染部位、特点、经验用药,G.依患者生理、病理、免疫等状态选药 H.给药方案、剂量、疗程适当 I.避免违规 J.注意特殊病原菌感染 K.关注抗菌药物的毒副作用 L.加强综合治疗措施,实用抗菌药物学,A. 熟悉抗菌药物,抗感染药物, 抗菌药物： 支原体、 立克次体、 衣原体、 细 菌、 螺 旋 体、 放线菌 抗真菌药物 抗病毒药物 抗原虫药物 抗蠕虫药物,关注焦点,1. 抗菌活性：广窄谱 杀抑菌 2.
3、PK/PD特性：时间依赖 浓度依赖 3. 适应证： 感染菌种 感染病种 4. 不良反应：毒性、过敏、二重感染,抗菌药物的药代动力学 Pharmacokenetics, PK,吸收 A 分布 D 代谢 M 排泄 E,抗菌药物的药效学 Pharmacodynamics, PD,体外抗菌活性测定 抑菌环 ： mm MIC ： ug/ml MBC ： ug/ml,PK与PD关系图,PK/PD特性,时间依赖性 浓度依赖性 抗菌活性 血浓度 MIC 血浓度 2-10 MIC TMIC 40% AUC/MIC 30 ; 125 Cmax/MIC 用药次数 3-4次 1-2次 代表种类 -lactam 氨基糖
4、苷类 万古霉素 氟喹诺酮类 阿奇霉素,依据PK/PD抗菌药物分三类,浓度依赖性,时间依赖性,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度,抗菌作用与同细菌接触时间密切相关,时间依赖且PAE或T1/2较长,氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素B daptomycin、甲硝唑,多数-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶,链阳菌素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药,浓度依赖性 AUC0-24/MIC(AUIC),时间依赖性 TMIC 和 AUC/MIC,时间-浓度依赖性 TMIC, PAE, T1/2 AUC/MIC,抗细菌药物分类与命名,1.
5、广谱 窄谱 2. 杀菌剂 抑菌剂 3. 时间依赖性 浓度依赖性 4. 细胞壁 细胞膜 蛋白质 核酸,种类 通用名 商品名 喹诺酮类 左氧氟沙星 可乐必妥 恒孚 左克 格朗特,药物种类 作用机理 抗菌活力 -内酰胺类 抑制菌细胞壁后期合成 繁殖期杀菌剂 糖肽类 中期合成 同上 磷霉素类 早期合成 同上 氨基糖苷类 抑制细菌蛋白质合成 静止期杀菌剂 大环内酯类 同上 快效抑菌剂 四环素类 同上 快效抑菌剂 林可霉素类 同上 抑菌剂 氯霉素类 同上 广谱抑菌剂 恶唑烷酮类（oxazolidinine） 同上 低-抑，高-杀 链阳菌素类（Streptogramins) 同上 低-抑，高-杀 利福霉素类
6、 抑制细菌RNA合成 静止期杀菌剂 喹诺酮类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 硝基咪唑类 抑制细菌DNA合成 静止期杀菌剂 磺胺类 抑制细菌叶酸、DNA合成 静止期抑菌剂 多粘菌素类 损害细胞膜 抑菌剂 环酯肽类 损害细胞膜 抑菌剂,B. 了解国家相关规定,2004 抗菌药物临床应用指导原则 2009年国家基本药物目录 2010 中国国家处方集 2010 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科 细菌感染诊疗指南（试行版） 各类专业指南,卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知,要点一 以严格控制类切口手术预防用药为重点， 进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 术前0.5-2小时
7、内，或麻醉开始时首次给药 手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂 总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时,常见手术预防用抗菌药物表,注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。 4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永
8、久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知,要点二 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题,卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知,要点
9、三 严格执行抗菌药物分级管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用,特殊使用,医疗机构可根据本机构具体情况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种 1.第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等； 2.碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等； 3.多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等； 4.抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服液、注射剂），伏立康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂等。,特殊使用,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意， 具高级专业技术
10、职务任职资格的医师开具处方后方可使用 2.医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证， 药师要严格审核处方 3.紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过 1日用量，并做好相关病历记录,卫生部办公厅关于进一步加强 抗菌药物临床应用管理的通知,要点4 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制 三级医院要建立规范的临床微生物实验室,重视耐药率,1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员 2. 对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药 3. 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果
11、选用 4. 对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用,C. 确定是否病原菌感染,1.定性： 是否病原菌感染 2.定位： 有或无系统症状 3.定因： 感染病原菌种类,定性：是否感染感染中毒症状 寒战、高热； 谵妄症候群、反应迟钝、表情淡漠； 呼吸增快、呼吸衰竭； 心率加快、心音减弱、外周循环衰竭； 恶心、呕吐、腹泻、臌肠。 定位：感染部位症状与体征“开放系统、闭合系统” 局部感染灶的查找； 全身性感染的确定： 明显的感染中毒症状； 未发现局部症状体征； 发现的局部症状体征很轻微、 与严重全身症状不一致； 发现多部位
12、感染症状体征。 3. 定因：感染病原经验推测+分离培养 常有例外 确诊依据、选药依据,仔细查体,D. 重视病原学诊断,1. 及时进行细菌涂片、培养 2. 标本合格 3. 多次送检 4. 分离菌鉴定到种 5. 进行药敏实验,临床确定病原菌感染最主要问题,1. 很多医院无法进行细菌学检查 2. 病原分离培养的阳性率不高 3. 杂菌污染问题（痰、小便） 非典型细菌（立克次体、支原体、衣原体）感染 5. 病毒感染的干扰,E.关注病原菌耐药现状,了解细菌天然耐药 2. 据培养与药敏结果选药 3. 及时了解科室、医院细菌耐药情况 4. 关注细菌耐药动态,耐药性模式,交叉耐药（Cross drug resi
13、stance CDR） 对作用机制相同的抗菌药物同时耐药 如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药 多重耐药（Multi-drug resistance，MDR） 对作用机制不同的抗菌药物同时耐药 如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药 泛耐药 （Pan drug resistance， PDR） 对临床常用药物基本耐药,天然耐药菌,支原体 衣原体 立克次体 : 作用于细胞壁药物 耐药 肠杆菌科细菌： 青霉素G 肺炎链球菌: 丁氨卡那 耐药 肠球菌属: 头孢菌素类耐药 产单核李斯特菌: 头孢菌素类 耐药 沙门菌、志贺菌： 氨基糖苷类、1，2代头孢耐药 嗜麦芽窄食单胞菌： 碳青霉烯类,经验治疗：
14、第三代头孢 菌素？ 病原学： 血培养2次： （+） 产单核李斯特菌 脑脊液2次: (+) 产单核李斯特菌 氨苄西林 2g ivgtt q4h +氨基糖苷类 氨苄西林 2g ivgtt q4h +磺胺 美罗培南 2g ivgtt q8h 利奈唑胺+ 利福平,病例 1,热点-革兰阳性耐药菌,MRS耐甲氧西林葡萄球菌 Methicillin Resistant Staphylococci VRSA耐万古霉素葡萄球菌 Vancomycin Resistant S.aureus PRSP耐青霉素肺炎链球菌 Penicillin Resistant Streptococcus pneumococci VRE耐万古霉素肠球菌 Vancomycin Resistant Enterococcus,CLSI标准： 用苯唑西林筛查 10 mm MRSA 17 mm MR CoNS 用头孢西丁筛查 19 mm MRSA 20 mm MSSA 凡MRS菌: 不管其 MIC值或抑菌环大小如何，均应报告 该细菌对所有-内酰胺类耐药，以免误导临床。,Methicillin Resistant Staphyl
