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1、再谈弱视的诊断和治疗,郑州大学第二附属医院 眼科 周瑞雅,什么是弱视,弱视 是在视觉发育期内由于异常视觉经验（斜视、屈光不正、屈光参差、形觉剥夺）所致的单眼/双眼最佳矫正视力下降，眼部无器质性病变。 发病率 异常视觉经验 儿童视觉发育,儿童视觉发育,关键期 03岁 敏感期 012岁 双眼视觉 68岁 儿童视力检查 不同阶段不同的视力；不同的检查方法有不同的视力正常值。,弱视诊断标准,低于同龄儿童正常视力/双眼视力相差2行以上。 儿童正常视力参考下限 34岁0.5 45岁0.6 56岁0.7 年龄相关性 发育迟缓,弱视病因和分类,斜视性弱视 视觉发育期内单眼恒定性斜视。 眼位偏斜导致视觉紊乱(混
2、淆/复视)而不适， 视中枢主动抑制斜眼所传入的视觉冲动，形成弱视。 弱视是斜视的后果，是继发的，预后较好。,弱视病因和分类,斜视性弱视有一下统计学特点 内斜视比外斜视的发病率高 恒定性比间歇性斜视弱视发生率高 3岁前出现斜视时弱视发生率高，且不 易治愈。 斜视持续时间越长，抑制程度越深，弱视 程度越重 大多伴有屈光不正,弱视病因和分类,微小斜视性弱视 斜视度小，不易发现， 就诊时间晚，黄斑中心凹长期处于抑制状态，造成牢固旁中心注视，引起弱视。,弱视病因和分类,屈光参差性弱视 双眼屈光度不同，视网膜成像的大小、清晰度不同，屈光度较高的一眼黄斑部成像大而模糊，不能很好的融像，从而产生抑制，造成弱视
3、。 特点：多发生在远视眼；屈光度球镜差1.5，柱镜差1.00。近视500 配镜 遮盖,弱视病因和分类,屈光不正性弱视 高度近视、远视及散光而未戴镜6岁前儿童，（近视600度以上，远视300度以上，散光200度以上）视中枢长期接受模糊的物像形成弱视，双眼视力或相似，无双眼物像的融合障碍，不引起黄斑深度抑制。若及时配戴适当的眼镜，视力可逐渐提高，预后最好。,弱视病因和分类,形觉剥夺性弱视 婴幼儿视觉发育的关键期，上睑下垂，角膜混浊，白内障或眼部手术后包盖，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会形成弱视。单侧或双侧，单侧更为严重。这种弱视形成所需要的时间短。婴幼儿即便短暂地遮盖单眼也可能引起弱视。尽早去除病因
4、，尽早弱视治疗 。,弱视病因和分类,先天性弱视 出生时黄斑部出血，导致锥细胞排列不规则，或视路出血，影响视功能正常发育，造成弱视。此型为恒定性弱视，治疗效果很差 先天性微小眼震 颤震幅小、频率高，不易发现。眼球经常处于高频、微小震颤状态致使黄斑不能固视，产生弱视。,弱视的临床检查,视力检查 单/双眼、远/近、裸眼/戴镜、正位/代偿头位。 婴幼儿视力：瞳孔对光反应、追光反应、追随运动、厌恶遮盖试验、视动性眼球震颤（OKN）、选择性观看（PL）、VEP。 视力定性检查比定量检查更为重要 成排视力表检查,弱视的临床检查,眼部检查 裂隙灯、眼底检查 眼位及眼球运动检查 有无斜视 性质 度数 幼儿斜视检
5、查，有没有交替注视，注视功能，及早检查婴幼儿眼位也是筛查弱视的一种手段。注意眼球运动有无障碍及眼震。,弱视的临床检查,屈光检查：睫状肌麻痹获得准确的屈光度数。 注视性质：直接检眼镜下中心凹反射位于01环为中心注视，23环为旁中心凹注视，45环为黄斑注视，5环外为周边注视，游走性注视。,弱视的临床检查,拥挤现象：用相同的视标、照明度和距离检查视力时，视标的间隔不同，所测的值不同。 分读困难：即对视力表上的单开字体（如E字）分辨力比对成行的字要好。分读困难是弱视的一个特征。,弱视的临床检查,视觉诱发电位（VEP）包括图形视觉诱发电位（P-VEP）和闪光视觉诱F-VEP），主要判断视神经和视觉传导通
6、路疾患。弱视眼P-VEP表现 P100波潜伏期延长、振幅下降。婴幼儿视力检查 对比敏感度 弱视呈直线关系。弱视视力正常对比敏感度仍很低下,弱视的临床检查,低照度视力检查： 弱视眼在低照度下和正常照度下视力一致。 立体视检查 是对三维空间的各种物体远近、高低、深浅、和凸凹的感知能力。正常立体是锐度60。弱视/斜视多没立体视觉/不健全。,弱视的临床检查,视网膜对应及抑制检查 Worth四孔灯：无法查出1.25以内的小抑制暗点。镜片 右眼红 左眼绿， 见 5灯： 3绿2红 复视 4灯： 双眼单视 3绿灯：右眼抑制 2红灯：左眼抑制,弱视的临床检查,视网膜对应及抑制检查 4底向外试验查 12抑制暗点。
7、 同视机检查：主、客观斜视角相等 正常视网膜对应。主客观斜视角不等为异常视网膜对应。 Bagolini线状镜 查对应、抑制,弱视的治疗,消除病因 矫正屈光不正 矫正眼位 消除抑制 训练黄斑固视和融合功能，以达到恢复双眼视功能。,弱视的治疗,弱视治疗的理论基础 弱视为视觉发育相关性疾病，视觉通路能够根据视觉环境刺激，调整和改变神经联系和突触结构。视觉系统具有可塑性，对弱视治疗有效年龄不再进行界定。,弱视的治疗,消除病因 斜视、白内障及先天性上睑下垂等所致的形觉剥夺性弱视, 早期进行相关手术治疗, 尽早打开屈光通道是非常重要的。并及时进行屈光矫正及弱视治疗,弱视的治疗,屈光矫正 矫正屈光不正是弱视
8、治疗基础。对于任何弱视伴有屈光不正的首先散瞳验光，以准确矫正屈光不正。,弱视的治疗,遮盖疗法 遮盖优势眼，强迫使用视力较差眼，是弱视的标准治疗，是沿用最久、最主要、经济、最有效方法。 主要适用于双眼视力相差2行以上的中性心注视/旁中心注视弱视。 包括完全遮盖（严格、彻底）、不完全遮盖（时间，透明度）、正常遮盖、反相性、半遮盖、短小遮盖,弱视的治疗,遮盖疗法 注意问题 遮盖性弱视 年龄、时间、复诊、检查、打开 斜视 内斜视 发生在只有周边融合力远视性弱视患儿，去除遮盖，斜视消失 复视 斜视性弱视，原受抑制网膜脱抑制所致，预示双眼单视的形成 调节麻痹 完全性调节性内斜视弱视，长期足矫所致,弱视的治
9、疗,光学药物疗法(压抑疗法) 利用过矫/欠矫/药物（阿托品），人为造成两眼屈光参差，一眼视远，一眼视近。还可以防止弱视和异常视网膜对应的形成。 适于轻、中度单眼、年龄较大不愿意遮盖弱视。 压抑优视眼看近/看远/远近全压抑；选择性压抑；交替性压抑,弱视的治疗,光栅刺激疗法又称视刺激疗法(CAM)， 采用不同空间频率的黑白条纹慢旋转的刺激治疗，可以在旋转的光栅上方放置透明图案板，患儿描绘图案。对中心凹注视、屈光不正性弱视效果较好，可作为遮盖疗法的辅助治疗，旁中心注视者效果差。,弱视的治疗,红色滤光片法 黄斑中心凹只含有视锥细胞，而视锥细胞对波长640nm红光敏感。适游走性和旁中心注视患者。不适用于
10、重度弱视患者。,弱视的治疗,海丁格光刷 根据瞬时海丁格式刷效应，利用旋转的“光刷”刺激黄斑，消除旁中心注视，建立中心注视，适用于中心注视点外3范围内的旁中心注视性弱视（5-8以外的旁中心注视点辨别不出Haidinger现象）。,弱视的治疗,增视疗法/后像疗法， 适用于年龄较大、重度、其他治疗无效旁中心注视弱视的弱视,弱视的治疗,三棱镜疗法 适应旁中心注视性弱视。根据旁中心注视的位置，将一定度数的三棱镜放在弱视/健眼的矫正镜片前，使进入眼内的光线聚焦成像在黄斑中心凹上。,弱视的治疗,综合疗法： 对于中心注视性弱视，采取常规遮盖疗法或压抑疗法，联合视刺激疗法（CAM）、辅助精细训练。 对于旁中心注
11、视性弱视，可先采取后像、红色滤光片或海丁格刷刺激转变注视性质，待转为中心注视后，再按中心注视性弱视治疗。也可直接常规遮盖。,弱视的治疗,药物治疗 多巴胺 是一种重要的神经系统递质类药物，是视觉系统重要的、不可短缺的介质。 胞二磷/胞磷胆碱 它能增强细胞膜的稳定，并修复神经元的功能，调节不同神经递质的水平，还能刺激多巴胺代谢,弱视的治疗,双眼视训练 同视机，手描实体镜、 辐辏训练、手掌生圈训练,弱视疗效评价标准,治愈 单眼矫正视力达到相应的正常视力 健全的双眼单视功能 眼位正 追踪三年不变 有效 视力提高但没达到相应的正常视力 无效 视力退步/不变,弱视的复发,原因 视力提高尚未巩固，过早打开健
12、眼 家长误认为视力正常已治愈，过早摘掉矫正眼镜 急于斜视矫正，术后包盖弱视眼引起复发 非调节性斜视性弱视，弱视治疗视力正常但未及时进行眼位矫正 预防 逐渐打开健眼（时间/改变健眼透明度）。,弱视的预防,婴幼儿、儿童定期视力检查 及时发现并及时治疗弱视的危险因素 避免医源性弱视 提高眼科及儿科医生预防弱视的意思 科普教育,结束语,弱视是较常见的，严重危害儿童视觉的眼病之一。 弱视治疗时间长、对患儿、家长治疗依从性要求高。（恒心） 弱视儿童多存在注意力不集中、多动等性格特点，沟通好。（耐心 爱心）。 在治疗前/治疗过程中，也要考虑患儿及家长负面的情感影响和压力。（信心） 注意对其治愈后的随访，防止治疗后视力回退、弱视复发。,
