内科学高血压培训

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1、,高 血 压 Hypertension,南方医科大学南方医院心内科 曹世平,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。 原发性高血压(essential hypertension)：95% 继发性高血压(secondary hypertension)：5% 2010中国高血压指南： 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,高血压的定义,我国高血压患病率呈增长态势 血压管理任重道远,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血

2、压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远,所占比例(%),1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南,中国人群不同年龄高血压患病率,2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,Lewington S et

3、 al. Lancet 2002;360:190313,高血压与心血管风险： 血压升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍,CV 死亡风险,SBP/DBP (mmHg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,2x,4x,8x,*全球61个人群（约100万人，年龄 4089岁），平均随访12年，,降低血压以降低心血管死亡风险,1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 指南强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素

4、的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。,高血压的诊断,高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，应在1至数周内至少连续两次血压测定的肯定（平均DBP90mmHg, 和或SBP140mmHg）。,血压水平的定义和分类 （1999年WHO/ISH） 类别 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89,血压水平的定义和分类（WHO/ISH） 类别 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg） 1级

5、高血压（“轻度”） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2级高血压（“中度”） 160-179 100-109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90,血压水平的定义和分类 （2003年JNC7） 类别 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg） 正常 120 80 高血压 前期 120-139 或80-89 I期高血压 140-159 或90-99 II期高血压 160 或100,JNC7:美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告,血压水平的定义和分类 （200

6、5、2010年中国指南） 类别 收缩压 舒张压 （mmHg） （mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-179 100-109 3级高血压 180 110 单纯收缩期高血压 140-149 90,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,病因及发病机制,一、遗传学说： 1. 双亲有高血压的正常血压子女，以后发生高血压比例增高。 2. 自发性高血压大鼠（SHR） 二、肾素血管紧张素系统（RAS）：,肾素 ACE 血管收缩 血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮水钠潴留 去甲

7、肾上腺素,三、钠与高血压： 细胞外液容量心排血量 钠潴留 细胞内钙离子外周血管收缩 四、精神神经学说（交感神经活性亢进）： 交感神经兴奋 儿茶酚胺血管收缩 肾素释放,五、血管内皮功能异常： 一氧化氮（NO） 血管收缩反应 内皮素（ET-1） 六、胰岛素抵抗：,胰岛素敏感性下降,血胰岛素水平增高,加强AngII刺激醛固酮的产生,增加儿茶酚胺水平,增加细胞内钙,增加内皮素释放、减少前列腺素合成,临床类型 一、缓进型高血压 二、急进型或恶性高血压 三、高血压危象 四、老年人高血压,缓进型高血压临床表现及并发症,一、一般表现： 头痛、眩晕、气急、耳鸣 查体：主动脉第二心音亢进、主动脉瓣区收缩期杂音。

8、二、并发症 （一）心脏：左室肥厚、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、猝死。 （二）脑：短暂性脑缺血、脑动脉血栓形成、脑出血、高血压脑病。 （三）肾脏：蛋白尿、肾功能不全。 （四）血管：动脉粥样硬化、主动脉夹层。,眼底出血、失明,动脉粥样硬化,心室肥厚,心肌梗死,心力衰竭,冠心病,脑卒中小脑出血,脑卒中,肾功能不全,急进型或恶性高血压： 1%-5%的中、重度高血压患者可发展为恶性高血压，病理以肾小动脉纤维样坏死为突出特征。 1. 发病急，多见于中、青年。 2. 舒张压130mmHg。 3. 头痛、视力模糊、眼底出血/渗出/乳头水肿（级）。 4. 肾脏损害明显，蛋白尿、血尿、肾功不全。 5. 进展迅速，

9、可死于肾衰、脑卒中、心衰。,高血压危象,1. 高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。,2. 高血压急症：血压严重升高（BP180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全。,3. 高血压急症的分类： 高血压脑病 高血压合并颅内出血/蛛血 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 急性肾功能衰竭合并严重高血压 高血压合并急性左心衰/肺水肿 高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死 急性主动脉夹层动脉瘤 子痫 嗜铬细胞瘤,4. 高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压危象,5. 高血压亚急症的分类： 急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害） 先兆子痫 围手术期高血压,老年人高血压

10、：超过60岁的高血压病人。 （1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（ 收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）。 （2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型。 （3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较常见。 （4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药物时要密切观察。,实验室检查,一、血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、 血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、 X线、眼底检查。 眼底分级： 级，视网膜动脉变细、反光增强； 级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。 级，眼底出血、棉絮样渗出。 级，视神经乳头水肿。,29,动态血压正常参考值上限（mmHg）正常为勺型,24小时

11、 白昼 夜间 SBP DBP SBP DBP SBP DBP Staessen1 133 82 140 88 125 76 JNC-VI2 135 85 120 75 国内协作组3 130 80 135 85 125 75,1. J Hyperten. 1994; 12: (Suppl 7): S1; 2. Arch Intern Med. 1997; 157: 2413; 3. 中华心血管杂志，1995；23：325。,二、动脉血压监测 正常标准：24小时平均血压130/80mmHg ，白昼均值135/85mmHg，夜间125/75mmHg。 应用范围： 诊断白大衣性高血压； 判断高血压的严

12、重程度，了解血压的变异性及昼夜规律； 评价降压药物疗效； 诊断发作性高血压或低血压。,原发性高血压危险度的分层 1、高血压水平按1、2、3级区分,高血压（1-3级） 年龄（男性55，女性65） 吸烟 血脂异常 TC5.7mmol/L,或LDL-C3.3mmol/L,或HDL-C1.0mmol/L 空腹血糖6.1-6.9mmol/L 和或糖耐量试验异常2hPG7.8-11.0mmol/L 腹型肥胖 （腰围90cm（M）85cm（W） 早年发CVD家族史(一级亲属年龄50岁) 高同型半胱氨酸10mol/L,2、心血管危险因素,2010版中国高血压防治指南,3、靶器官损害（TOD）,ECG提示LVH

13、 心脏超声证实LVH，LVWI,男125,女120g/m2 颈动脉壁增厚（IMT0.9mm）或斑块 颈动脉-股动脉脉搏波流速12m/s 踝臂指数0.9 血浆肌酐轻度升高 M:115-133mmol/L W:107-124 mmol/L 估计GFR降低（60ml/min/1.73m2）或肌酐清除率降低（60ml/min） 微量白蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比值30mg/g（3.5mg/mmol）,2010版中国高血压防治指南；J Hypertens. 2009 Nov;27(11):2121-58.,靶器官损伤定义及危害,靶器官损伤是心血管系统（心脏、血管）和肾脏无症状的改变；在

14、心血管事件链中，它是连接前端的危险因素和后端的心血管疾病的至关重要的中间环节。,危险因素,靶器官损伤,心血管事件,死亡,心血管疾病,J Hypertens. 2009;27(11):2121-58.,4、 临床并发症： （1）心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建史、心力衰竭） （2）脑血管疾病（缺血性/出血性脑卒中或TIA发作） （3）肾脏疾病（糖尿病肾病、肾功能受损Cr133mol/L(M),124mol/L(W)，微量白蛋白尿300mg/24h ） （4）周围动脉疾病 （5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿） （6）糖尿病,2010版中国高血压防治指南,高血压的危险分层,量化估计预后 危险因素和病史 血压（mmHg） 1级 2级 3级 无危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 极高危 3个危险因素 高危 高危 极高危 或TOD 并发症或糖尿病 极高危 极高危 极高危,低/中/高/极高危表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为30%,2010版中国高血压防治指南,对病人的评估及监测程序 于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg (1级和2级高血压） 评估其他危险因素、靶器官损伤及