《内毒素与葡聚糖定量检测临床评价安贞左主任》由会员分享，可在线阅读，更多相关《内毒素与葡聚糖定量检测临床评价安贞左主任（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、细菌内毒素及 (1-3)-D-葡聚糖定量检测 与临床评价,左大鹏 首都医科大学北京安贞医院感染科,内毒素的定义,英文称作Endotoxin ，是G-菌细胞壁上的特有结构，内毒素为外源性致热原，它可激活中性粒细胞等，使之释放出一种内源性热原质，作用于体温调节中枢引起发热。内毒素的主要化学成分为脂多糖（LPS）中的类脂A。,(1-3)-D-葡聚糖定义,葡聚糖为真菌细胞壁结构成分之一，占其干重的80%-90%。其中1-3- -D-糖苷键连接的葡萄糖残基骨架作为主链，分支状(1-3)-D-葡聚糖残基作为侧链。对于(1-3)-D-葡聚糖在深部真菌感染中的意义，与内毒素在G-阴性杆菌感染中的意义类似。,内
2、毒素血症,一、细菌内毒素生物活性 1、发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于白细胞使之释放内原性致热原。 2、促使血管活性物质如缓激肽、组胺、5-羟色胺、血管紧张素等释放，使血压下降，导致微循环障碍。,3、引起白细胞和血小板减少，激活凝血、纤溶系统，产生出血倾向；弥漫性血管内凝血。 4、经C3旁路或经典途径激活补体。 5、直接或间接损害肝脏，引起糖代谢紊乱及酶学、蛋白代谢的改变。 6、激活白三烯、前列腺素、巨噬细胞、单核细胞及内皮细胞活性。,二、内毒素血症产生原因 内毒素血症是由于血中细菌或病灶内细菌释放出大量内毒素至血液，或输入大量内毒素污染的液体而引起。 内毒素血症分为内源
3、性和外源性两类。,1、内源性内毒素血症发生的原因。 在严重创伤、感染等应激状态下可出现，此时机体全身网状内皮系统功能障碍，免疫机能下降，肠道吸收的内毒素过多而超过机体清除能力；肠道粘膜缺血、坏死、屏障破坏，大量内毒素释放入血；肠道吸收的内毒素因肝功能障碍由侧枝循环直接入体循环；某些组织、器官的感染引起外源性内毒素入血。,（1）肠道内毒素的吸收： 正常机体内菌落失调后，肠道内内毒素可被大量吸收入血。 （2）败血症时血中细菌的释放： 革兰阴性杆菌败血症时，细菌在机体血液内大量繁殖，死亡解体的细菌可释放出大量内毒素。,（3）有效的抗菌治疗后，由于血中细菌大量死亡崩解，可加重内毒素血症。因此，在临床上
4、可能出现感染控制而以器官损害为特点的病情继续恶化的情况，此时需要抗内毒素治疗。,2、外源性内毒素： 由于治疗的需要输入了含有细菌内毒素的液体、药物或血液等。因此，内毒素检测是制药工业中质量控制的重要环节。,三、内毒素血症的临床症状 内毒素血症临床症状主要决定于宿主对内毒素的抵抗力。症状和体征有：发热，白细胞数变化，出血倾向，心力衰竭、肾功能减退、肝脏损伤、神经系统症状，以及休克等。内毒素可引起组胺、5-羟色胺、前列腺素、激肽等的释放，导致微循环扩张，静脉回流血量减少，血压下降，组织灌流不足，缺氧及酸中毒等。,内毒素血症最严重的后果是可以出现在多系统的多种疾病中，通常导致致死性感染性休克、全身炎
5、症综合征、多器官功能衰竭、弥漫性血管内凝血等，病死率极高。,图1 LPS分子结合附在巨噬细胞表面的CD14结合位点上，通过释放细胞因子激发全身性炎症反应。,四、各类疾病内毒素血症的发生率 肺炎100%、尿路感染70-80%、腹腔感染72-84%、烧伤85%、急性胰腺炎90%、败血症70%、急性肝炎37-64%、暴发性肝炎58-100%、丙肝61.54%、胆石症伴急性梗阻性化脓性感染85%、多器官功能衰竭100%。,五、内毒素检测的临床意义 革兰阴性菌败血症是住院病人死亡的重要原因。革兰阴性菌释放的内毒素是造成革兰阴性菌败血症的真正原因。检测血浆和体液中的内毒素含量对诊断革兰阴性细菌感染、支原体
6、感染有重要的临床参考意义，特别当缺乏直接细菌学证据时，为临床医生制定抗菌素治疗方案提供参考。,1、细菌性感染的辅助诊断、治疗和预后判断 （1）全身性细菌感染：全身性细菌感染主要见于败血症。革兰阴性细菌性败血症尤常并发内毒素血症。这种败血症较常见的致病菌为沙门氏菌属、脑膜炎双球菌属及拟杆菌属。这些致病菌多通过泌尿道、肠道、胆道及呼吸道而引起感染，也可通过外伤、外科手术、导管检查或留置，以及器械操作等途径而进入血液，并大量繁殖引起败血症，从而造成内毒素血症。,另外一些低致病力、如大肠杆菌、克雷伯氏菌、产气杆菌、沙雷氏菌、变形杆菌和绿脓杆菌它们可导致泌尿系统感染、呼吸系统感染和伤口感染引起败血症。上
7、述各类感染的患者多伴有免疫功能降低，尤其是体液免疫功能低下。因此免疫防御和治疗非常重要。对患者进行血浆内毒素测定，可以指导治疗，及时控制感染。,细菌性脑膜炎发病急，因此寻求一个快速、简便、可靠的检测病原方法，是临床抢救病人，提供特异抗菌药物治疗的重要依据。迄今多家报道一致认为鲎试验检测脑脊液中内毒素，是诊断革兰阴性细菌脑膜炎的一个快速、可靠、敏感的方法。,（2）局部性细菌感染：局部性细菌感染造成内毒素血症的有肺炎、胆囊炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝脓肿、肾盂炎、卵巢囊肿扭转伴尿路感染、肠结核及肺结核伴绿浓杆菌感染、非特异性出血性小肠炎及肾周围炎等。其致病菌多为革兰阴性杆菌。对
8、尿液进行内毒素测定可成功地检出革兰阴性细菌菌尿症，也可检出厌氧性性阴性杆菌菌尿症且方法简便、快速，结果误差小。,我们统计了临床资料相对比较齐全的病例87例，其中病毒性感染17例（其中上呼吸道感染13例，传染性单核细胞增多症4例）、肺炎45例（其中G+菌感染20例、G-菌感染9例，细菌类型不明确的12例，所有肺炎患者均有胸部X影象学证据）、上尿路感染17例（有细菌学证据11例，缺乏细菌学证据6例）、其他感染8例。,表1 87例不同感染病人血清内毒素检测结果 - 疾病 例数 内毒素水平（pg/ml，Xsd） - 正常人 10 3.48 3.05 病毒性感染 17 4.26 3.79 G+球菌感染
9、30 27.6515.96 * 肺炎 24 40.1327.45* 化扁 5 12.368.26 皮肤 1 4.07 -,表1 87例不同感染病人血清内毒素检测结果（续） - 疾病 例数 内毒素水平（pg/ml，Xsd） - G-杆菌感染 22 592.14307.28* 肺炎 9 724.67475.36* 尿路感染 11 269.89128.72* 胆囊炎 2 537 细菌类型不 明确的感染 18 308.67112.11* 肺炎 12 231.96107.58* 尿路感染 6 399.3378.26* - 说明：* 表示p 0.001，*表示p 0.05,在细菌性肺炎患者的细菌学检查中，
10、主要根据痰涂片革兰染色判断细菌种类，24例G+菌中有15例培养出细菌，其中肺炎链球菌5例、溶血性链球菌3例、表皮葡萄球菌3例、金黄色葡萄球菌3例、模拟葡萄球菌1例；9例G-菌中有6例培养出细菌，其中大肠杆菌3例、克雷白肺炎杆菌2例、绿脓杆菌1例。其它未培养出细菌。,国内另一组（南京中医药大学、泸洲医学员附属医院等）细菌性肺炎103例的血浆内毒素检测报告，其结果100%存在内毒素血症。其中除了革兰阴性杆菌、支原体、衣原体这些可直接产生内毒素的致病菌外，其他革兰阳性菌引起的肺炎，内毒素均来自肠道。,第四军医大学西京医院检验科报告，革兰阴性菌肺炎22例血浆内毒素水平为160.41222.78pg/m
11、l；革兰阴性菌菌血症10例检测水平为2671.7 3523.91pg/ml；而正常对照30例为3.30 1.73pg/ml。经SPSS统计软件T检验分析，有显著差异（T=2.608，p=0.025）。,2、原因不明的发热 内毒素是一个强力的热源物质，每毫升血液中达pg级的内毒素就能使人发烧。免疫低下儿童发烧在诊断和治疗上一直存在问题。Ada Hass等人对一些检查不出菌血症和临床感染的发烧的免疫低下儿童，作了内毒素检查，其结果是所有发烧儿童在发烧期间内毒素水平均高于正常儿童水平，发烧恢复后内毒素含量都降致正常水平。,这与Harris等人对成年人进行的类似研究的结果一致。因此，内毒素血症可能是免
12、疫低下患者原因不明发烧的因素之一。因而血浆内毒素的检测可以发现隐蔽的易被忽略的感染。,Sander J.H. van Deventer等人对473个连续发烧的病人进行血浆内毒素测定。其实验结果表明，内毒素血症是临床上预测革兰阴性菌败血症到来的有用指标（正预测值为48%），而没有内毒素血症就可以完全排除发生败血症的可能（负预测值为99%）。,过去的临床工作中，找不到一个可靠的指标准确地预测病人将要发生败血症。Sander等人的研究表明，鲎试验法检测结果预测败血症的敏感性为79，特异性为96。从全体发烧病人有4会发展为败血症来计算，鲎试验的阳性预测值为48，阴性预测值为99。凡是内毒素试验结果为阴
13、性的病人基本上排除3日内发生败血症的可能，而内毒素阳性的发烧病人则有发生败血症的高度危险性。,3、肝脏疾病 肝脏是阻止肠道内毒素进入大循环的有效屏障，一旦肝脏功能障碍、肝脏受损后，对内毒素解毒能力大为减弱，内毒素进入血循环并经直接及间接作用引起肝外组织的损伤。,肝炎病人也常并发内毒素血症。 甲肝的内毒素血症发生率为58%，平均内毒素浓度为54.71pg/ml。在肝发病后第1、3、5周检测血浆内毒素，内毒素血症发生率分别为79%、37.8%、17.1%，平均值为65.5pg/ml、37.7pg/ml、26.8pg/ml。到第五周时几乎均恢复正常。其发病率和内毒素水平均随着病程的延长而下降，两者与
14、病程均有非常显著的意义（p0.01）。,乙肝的内毒素血症发生率与病理类型有关。有文献报导急性病毒性乙肝内毒素血症发病率占51.9%，随着病情的缓解内毒素水平逐渐下降。慢性活动性乙肝时出现内毒素血症者占53.7%，并且有80%患者持续存在内毒素血症。丙型肝炎中的慢性活动性肝炎内毒素血症发病率最高，但血清丙氨酸转氨酶水平与内毒素血症发生率及含量无明显关系。,内毒素血症与肝炎病情程度有密切关系。重型病毒重性肝炎内毒素血症的发生率可高达92.8%，这些病人较易并发弥漫性血管内凝血（DIC）及肾功能衰竭，死亡率高。,中日友好医院报告，在27名肝病患者中肝硬化的阳性率为100%，肝硬化患者内毒素水平明显高于对照组。肝硬化晚期时，血浆内毒素水平很高。乙肝的阳性率为88.89%，与对照组比较明显升高，随着病情的缓解内毒素水平逐渐降低。,4、胆道疾病 内毒素是肠道内大量存在的革兰阴性菌细胞壁内的一种
