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1、多器官功能障碍综合征,吉林大学第二医院急救医学科 李艳辉,【MODS概念】,多器官功能障碍综合征(MODS)是指患者遭受严重创伤、休克、感染、外科大手术及重症胰腺炎等急性损害24h后，机体同时或序贯出现2个或2个以上系统或器官功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。,2,*,MODS的危害,3,*,MODS发病率高的原因,4,*,MODS病死率,1087例MODS临床流行病学调查结果,5,*,MODS脏器衰竭个数与病死率的关系,6,*,历史回顾,7,*,MODS病因,感染因素,脓毒症 胸腹腔脓肿 肺炎 导管相关性感染 尿路感染 抗生素相关性肠炎 真菌感染,
2、非感染因素,大手术后 严重创伤 休克 呼吸心跳骤停复苏后 急性坏死性胰腺炎 急性药物中毒 医源性因素,8,1087例MODS患者原发病因构成比,9,MODS发病机制,10,已知MODS发病机制,回 顾,11,*,炎症失控学说,Bone,Roger C，认为在全身炎症反应中同时存在着促炎和抗炎成分，病人的临床表现是二种成份消涨抗衡的结果，因此倡导了SIRS，CARS，MARS等不同的生理状态，而且牵涉免疫功能。,12,*,系统性炎症反应综合征 systemic inflammatory response syndrome,（ SIRS) 是指机体在创伤、感染等损伤因子作用下，多种炎症介质（TNF
3、-、IL-6、IL8）过度释放，形成失控的自我持续放大和自我破坏的炎症反应。,13,*,代偿性抗炎症反应综合征 compensatory anti-inflammatory response syndrome,（ CARS) 是指机体与SIRS同时启动的一系列内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF-受体、转化生长因子等）和抗炎性内分泌激素（糖皮质激素和儿茶酚胺）引起的抗炎反应。,14,*,混合性抗炎反应综合征 multiple anti-inflammatory response syndrome,（ MARS) 是指在炎症反应过程中SIRS，CARS进行性发展，并交替
4、出现，即形成MODS。,15,*,MODS时炎症反应的转归,原始病因 感染因素 非感染因素,促 炎 介 质 过 度 产 生,抗 炎 介 质 过 度 产 生,SIRS和 CARS 平衡,CARS占优 易感性增强,SIRS 占优 免疫亢进,CARS 占优 免疫抑制,SIRS 占优 MODS,局部抗炎反应,局部促炎反应,16,*,两相打击学说,第一相打击：指最初的创伤、感染、休克等 致病因素。 该打击使机体免疫细胞被激活而处于 “激发状态”。 第二相打击：与MODS相关的第二次打击包括： 1.未被控制的感染； 2.未彻底清除的坏死组织； 3. 肠道粘膜屏障损伤 细菌和内毒素移位； 4.某些医源性因素
5、。,17,*,该打击最突出的特点是炎症反应具有放大效应。,MODS的二次打击学说,缺血再灌注学说,19,*,肠功能损伤学说,肠功能损伤 1.消化吸收障碍 2.肠道运动障碍 3.黏膜屏障受损,肠道是 MODS的 启动器官,20,*,凝血功能紊乱学说,打击,21,*,基因调控学说,不同个体的基因表达具有多态性。 基因表达的多态性使不同个体炎症反应的表达有很大差异 。 基因多态性（基因组序列上的变异）是决定人体对应激打击易感性与耐受性、临床表型多样性及药物治疗反应差异性的重要因素。,22,*,MODS临床表现,23,*,原发病的临床表现,MODS早期主要是以严重创伤、大面积烧伤、重症感染等原发病为临
6、床表现。典型的MODS患者病史上往往在原发病过程中，经历了较长时间的低血容量休克和休克复苏所致的再灌注损伤。经救治从第一次打击中存活的患者，病情可出现一个相对稳定期，数天后当再次遭受第二次打击（常见于创面、腹腔或肺部感染、肠源性脓毒症、导管菌血症或治疗失误等）时，常常很快发生SIRS，进一步发展为MODS。,24,*,SIRS的临床特征,25,*,SIRS的诊断标准,具备以下两项或两项以上可诊断为SIRS。 本标准过于宽松，过于敏感，缺乏特异性，为大多数临床学者不接受。,最初制定的标准,26,*,持续高代谢状态,持续性高代谢： 耗能途径异常； 对外源性营养底物反应差。,27,*,高动力循环状态
7、,特点为高心输出量，低外周血管阻力。为了满足SIRS时高代谢的氧供需要，机体通过增加心率取得较高的心输出量，但每搏心输出量常低于正常，同时外周血管阻力下降，呈低血压状态。高排低阻持续时间视心功能状态而有所不同，年轻患者可以贯穿整个病程直至死亡，而老年患者则可因心功能衰竭而较早地陷入低心排阶段。,28,*,多器官功能障碍临床表现,29,*,MODS的诊断,30,*,MODS的诊断依据,31,*,MODS的诊断标准,32,*,MODS诊断标准（草案）,北京市科委重大项目MODS课题组,33,*,MODS病情严重程度评分系统,34,*,北京市科委重大项目MODS课题组,诊断MODS时，须除外以下疾病
8、,某些慢性疾病终末期出现的多个脏器功能障碍； 同时波及两个脏器损伤的多发伤； 互不相关的几种疾病出现的多个脏器功能障碍； 累及多个脏器的系统性疾病，如系统性红斑狼疮。,35,*,MODS治疗,认识危重病的发展规律，加强重症患者的管理,预防为主,早期干预,MODS治疗,采用降阶梯治疗策略，包括两个阶段： 早期的经验性治疗：在开始抗感染时选用广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌 。 后期的目标性治疗：一旦病原菌明确，经验性治疗应尽快转变为目标性治疗，根据生物学检查和药敏结果，更换敏感的窄谱抗生素，防止长时间应用广谱抗生素诱发真菌感染。 在抗感染过程中应注意监测真菌感染。,合理应用抗生素
9、,早期脏器支持和保护,早期液体复苏 血管活性药物 正性肌力药物 依据成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 重症医学分会 2007年1月,循环功能支持,对重症感染与感染性休克患者应积极实施早期液体复苏。（B级） 一经诊断应立即开始复苏,早期液体复苏,6小时内达到复苏目标：,早期液体复苏,早期液体复苏,如补液后： 可考虑:,B级,早期液体复苏,C级,对于感染性休克患者，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级） 去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级） 对于儿茶酚胺类药物治疗反应无效的感染性休克患者，可考虑应用小剂量血
10、管加压素。（C级） 对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量激素。（C级）,血管活性药物、正性肌力药物,治疗目标： 改善肺氧合功能 纠正缺氧 保护脏器功能 具体措施： 吸氧 机械通气,呼吸功能支持,避免大潮气量和相应高平台压，经12h将潮气量降至6ml/kg作为治疗起点。目标平台压30cmH2O。 （B级） 允许高碳酸血症。 （C级） 给予PEEP预防肺塌陷，但尽量减少设定值，应该根据氧合和FiO2指导。 （E级）,ALI/ARDS的机械通气,保护肾脏功能,防治应激性溃疡,目的： 提供组织代谢所需的营养底物； 改善重症患者的免疫力，减少感染发生； 促进创口愈合； 加强胃肠道的屏障功能
11、； 为机械通气患者撤机创造条件,危重病人营养支持,支持途径 肠外营养支持（PN） 肠内营养支持（EN） 选择原则 只要胃肠道解剖与功能允许，并能完全使用，应积极采用EN（B级） 任何原因导致胃肠道不能应用或应用不足，应考虑PN，或联合应用EN。(B级),危重病人营养支持,危重病人营养支持指导意见(2006) 重症医学分会,危重病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热量”原则20-25kcal/(kgd)；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35kcal/(kgd)。,危重病人能量补充原则,危重病人营养支持指导意见(2006) 重症医学分会,葡萄糖是PN中主要的碳水化合物来源，
12、一般占非蛋白质热量的50%-60%，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 脂肪补充量一般为非蛋白质热量的40%-50%；摄入量可达1.0-1.5g/ kgd，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/ kgd，约相当于0.20-0.25g/ kgd氮；热：氮100-150kcal:1g。(B级) 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）。 补充外源性胰岛素。,主要营养素及其应用原则（PN）,危重病人营养支持指导意见(2006) 重症医学分会,应激性高血糖是I
13、CU中普遍存在的临床现象，并成为一独立因素直接影响危重病人的预后。 院内感染发病率升高 机械通气时间延长 ICU住院时间延长 病死率升高,重症病人的血糖控制 与强化胰岛素治疗,血糖控制目标： 多项临床研究结果显示：目标血糖控制在6.18.3mmol/L范围，可较好改善危重病人的预后，同时可降低低血糖的发生率。 波特兰标准：3.96.1mmol/L 国内营养支持指导意见推荐标准: 7.5mmol/L,并应避免低血糖发生。(A),重症病人的血糖控制 与强化胰岛素治疗,用输液泵静脉输入，根据血糖水平 调整速度，每14h查血糖一次。,重症病人的血糖控制 与强化胰岛素治疗,生理盐水 50ml 胰岛素 5
14、0u,具体实施方法：,研究表明 MODS 时非特异性的炎症反应亢进（SIRS）是普遍存在的。 在非特异性免疫系统呈现高活跃状态的同时，特异性免疫却处于受抑制状态（CARS)。 因此早期对MODS患者进行合理的免疫调理治疗是非常必要的。,免疫调理治疗,抑制高度亢进的炎症反应 乌司他丁 激活特异性免疫状态 -胸腺肽,免疫调理治疗,北京市MODS课题组前瞻性研究了17家三级医院的342例感染性MODS患者，采用乌司他丁和胸腺肽联合用药进行免疫调理治疗。结果显示：治疗组病死率明显低于对照组，治疗组单核细胞人白细胞DR抗原（HLA-DR）/CD14明显优于对照组，改善了免疫状态。,免疫调理治疗,以古方血
15、府淤汤为基础，在“菌、毒、炎”并治理论指导下研制而成的静脉制剂。 主要成分为红花、赤芍、川芎、丹参、当归等。 是国际上首创治疗SIRS、Sepsis及MODS的临床新药。 血必净具有以下多靶点保护脏器功能的作用 拮抗内毒素 拮抗炎性介质 改善免疫功能 改善微循环 保护组织器官,中医中药治疗,连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）是一组持续、缓慢清除体内溶质和过多水分的治疗技术。,血液净化,CBP防治MODS的机制 可有效清除循环中的炎症介质（TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、C3a、C5a、PAF、MDS）和内毒素； 通过清除肺间质水肿，改善组织的氧利用，降低ARDS的死亡率； 持续稳定调控氮质血症和水电解质及酸碱平衡； 为营养及代谢支持创造条件。,血液净化,谢谢,
