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1、儿童呼吸道感染抗菌药物儿童呼吸道感染抗菌药物 的合理使用的合理使用 广州医科大学附属第一医院儿科广州医科大学附属第一医院儿科 陈福雄陈福雄 背景介绍背景介绍 呼吸道感染是最常见的疾病呼吸道感染是最常见的疾病 肺炎作为最严重的呼吸道感染仍是目前我国婴幼肺炎作为最严重的呼吸道感染仍是目前我国婴幼 儿发病与死亡的首位原因儿发病与死亡的首位原因 呼吸道感染目前仍以经验治疗为主，相关知识的呼吸道感染目前仍以经验治疗为主，相关知识的 掌握及必要的实验室检查是合理用药的前提。掌握及必要的实验室检查是合理用药的前提。 抗生素临床应用误区抗生素临床应用误区 过多的预防性应用抗生素过多的预防性应用抗生素 联合应用
2、和较多使用昂贵的抗生素联合应用和较多使用昂贵的抗生素 经验性用药经验性用药 频繁更换抗生素频繁更换抗生素 方峰.儿童医院感染现状与抗生素合理应用.中华儿科杂志.2011,49:88-91. 合理使用抗生素的前提合理使用抗生素的前提 准确的疾病诊断准确的疾病诊断 对抗生素的正确认识对抗生素的正确认识 掌握抗生素应用的原则（分级管理）掌握抗生素应用的原则（分级管理） 儿童呼吸道感染的诊断儿童呼吸道感染的诊断 感染部位的判断感染部位的判断 感染病原的判断感染病原的判断 病情严重度的评估病情严重度的评估 高危因素的评估高危因素的评估 呼吸道呼吸道感染感染 上呼吸道感染上呼吸道感染 感冒感冒（鼻咽炎（鼻
3、咽炎) ) 鼻窦炎鼻窦炎 扁桃体炎扁桃体炎 咽炎咽炎 喉炎喉炎 下呼吸道下呼吸道感染感染 气管炎气管炎 支气管炎支气管炎 毛细支气管炎毛细支气管炎 肺炎肺炎 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行).2004 ARI病原与感染部位病原与感染部位 急性鼻咽炎急性鼻咽炎 90%以上由病毒引起以上由病毒引起，少数病例可由细菌少数病例可由细菌、支原体引支原体引 起起。病毒感染者如病程超过病毒感染者如病程超过35天大多合并细菌感染天大多合并细菌感染。 急性咽炎急性咽炎 细菌或病毒细菌或病毒、支原体支原体 咽结膜热咽结膜热 腺病毒腺病毒 咽炎咽炎 链球菌链球菌 咽后壁脓肿咽后壁脓肿 金黄色葡萄球菌金黄色葡
4、萄球菌、链球菌链球菌 急性急性鼻窦炎鼻窦炎 主要主要由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄由流感杆菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄 球菌、厌氧菌等。球菌、厌氧菌等。 ARI病原与感染部位病原与感染部位 急性中耳炎急性中耳炎 主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏主要病原为肺炎球菌、流感杆菌和卡他莫拉氏 菌。菌。 急性会厌炎急性会厌炎 以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、以流感杆菌引起者最多见，其次为肺炎球菌、 链球菌和葡萄球菌。链球菌和葡萄球菌。 急性喉炎急性喉炎 可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌可由细菌和病毒感染引起，但后者常伴有细菌 继发感染。继发感染。 ARI病原与感
5、染部位病原与感染部位 支气管炎支气管炎 初始病原以病毒为主初始病原以病毒为主（RSVRSV、流感流感、副流感副流感、 腺病毒腺病毒、鼻病毒等鼻病毒等） 有基础疾病有基础疾病（免疫缺陷免疫缺陷、营养缺乏营养缺乏、BPDBPD、不不 动纤毛综合征动纤毛综合征、胃食道反流伴反复吸入胃食道反流伴反复吸入），小小 婴儿婴儿，病程病程7 7d d，细菌病原可能性大增加细菌病原可能性大增加 百日咳杆菌百日咳杆菌( (尤其尤其是是MIC值值) 超过超过MIC的的 半衰期时间药物的半衰期时间药物的PAE时间时间4050的有效血药浓度的有效血药浓度时间时间 TMIC值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药
6、值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药 效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的效动力学参数，也是最好的疗效预测参数。对于免疫功能正常的 患者，患者，内酰胺类抗生素的内酰胺类抗生素的TMIC至少在至少在4050时，才时，才 可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性。 为了延长为了延长内酰胺类抗生素的血药浓度，使内酰胺类抗生素的血药浓度，使40以上的以上的 给药间歇时间能达到给药间歇时间能达到MIC以上，其方法有以下以上，其方法有以下5种：种： 采用采用延长其排出的药物延长其排出的药物 泰能泰能=亚胺培南亚胺培南+西司他丁（西司他
7、丁（cilastatin） 艾罗迪艾罗迪=氨苄青霉素氨苄青霉素+丙磺舒（丙磺舒（probenecid） 低低剂量多次给药剂量多次给药 持续持续静脉给药静脉给药 选用选用长半衰期而作用相等的长半衰期而作用相等的内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 先先静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗静滴后口服同类抗生素，作序贯治疗 时间依赖和浓度依赖型抗生素时间依赖和浓度依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素浓度依赖型抗生素： 范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素范围：氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素 定义：当血药浓度超过定义：当血药浓度超过MIC甚至达到甚至达到810MIC时，可以达到最时，可以达到最 大的杀菌效应特点：大的杀菌效应特
8、点： 有首次接触效应有首次接触效应(first exposure effect) 有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提有较长的抗生素后效应，因此这类药物临床疗效的关键是提 高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐高药物浓度，所以给药的关键是剂量，给药的时间间隔也逐渐 转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一转向一天一次疗法。因为药物毒性与峰值浓度相关，故一天一 次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性次给药时应进行血药浓度监测，以保证其安全性 氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次，氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性抗生素，一日给药一次， 不仅
9、疗效与一日不仅疗效与一日23次静点疗效相同，而且耳肾毒性也次静点疗效相同，而且耳肾毒性也 有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物有所减轻，这是因为肾脏的皮质和内耳的淋巴液中的药物 积聚量较小有关。积聚量较小有关。6岁以上可选用氨基糖苷类抗生素。岁以上可选用氨基糖苷类抗生素。 时间依赖和浓度依赖型抗生素时间依赖和浓度依赖型抗生素 依据依据PK/PDPK/PD抗菌药物分类抗菌药物分类 时间依赖性时间依赖性 与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持 续时间较长续时间较长 对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度取决于峰浓度 抗菌作用抗菌作用与同细菌与同细菌 接触时间接触
10、时间密切相关密切相关 时间依赖时间依赖且且 PAEPAE或或T1/2T1/2较较长长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、 daptomycindaptomycin、甲硝唑甲硝唑 多数多数- -内酰胺类、内酰胺类、 林可霉素类林可霉素类 恶唑烷酮类、氟恶唑烷酮类、氟胞嘧啶胞嘧啶 链阳霉素、四环素链阳霉素、四环素、 碳青霉烯类碳青霉烯类、糖肽类、糖肽类、大环、大环 内酯内酯类、唑类抗真菌药类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数 AUCAUC0 0- -24 24/MIC(AUIC) /MIC(AUIC) C Cmax max/MIC /MIC
11、 主要参数主要参数 TMIC和和AUCMIC 主要参数主要参数 TMIC, PAEPAE，T T1 1/ /2 2, , AUC /MIC 浓度依赖性浓度依赖性 常用抗生素常用抗生素 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 大环内酯类大环内酯类 化学合成抗菌药物化学合成抗菌药物SMZ-TMP、甲硝唑、甲硝唑 利福霉素类利福霉素类-利福平、利福霉素等利福平、利福霉素等 其它：林可霉素和克林霉素、氨基糖苷类、喹诺其它：林可霉素和克林霉素、氨基糖苷类、喹诺 酮类、氯霉素类、四环素类。酮类、氯霉素类、四环素类。 青霉素类青霉素类 青霉素青霉素G 苯氧青霉素苯氧青霉素（青霉素青霉素V） 新型耐酶青霉素新
12、型耐酶青霉素（青青P12） 新型广谱青霉素新型广谱青霉素，包括氨基青霉素类包括氨基青霉素类（氨苄青霉氨苄青霉 素素、羟氨苄青霉素羟氨苄青霉素）和抗假单胞菌青霉素和抗假单胞菌青霉素（羧苄羧苄 青霉素青霉素、替卡西林替卡西林、哌啦西林哌啦西林、阿洛西林阿洛西林、美洛美洛 西林等西林等） 头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢霉素第一代头孢霉素（头孢唑啉头孢唑啉、头孢拉定等头孢拉定等） 第二代第二代（头孢呋辛头孢呋辛、头孢克罗等头孢克罗等） 第三代第三代（头孢噻肟头孢噻肟、头孢哌酮头孢哌酮、头孢他啶头孢他啶、 头孢头孢 三嗪等三嗪等） 第四代第四代 (头孢匹罗头孢匹罗、头孢吡肟头孢吡肟） 各代头孢菌素的抗
13、菌谱比较各代头孢菌素的抗菌谱比较 抗抗Gram(+)菌菌 抗抗Gram(-)菌菌 一代一代 + + 二代二代 + + 三代三代 + + 四代四代 + + -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 +舒巴坦舒巴坦 +棒酸棒酸 +棒酸棒酸 +舒巴坦舒巴坦 +他唑巴坦他唑巴坦 肠杆菌肠杆菌 + + + + + 绿脓沙雷绿脓沙雷 - - + + + 不动杆菌不动杆菌 + - - + - 肠球菌肠球菌 + + + - + 嗜麦芽窄嗜麦芽窄 - - + - - 食单胞菌食单胞菌 中枢感染中枢感染 + - - - + 大环内酯类
14、大环内酯类 红霉素红霉素 罗红霉素罗红霉素 阿奇霉素阿奇霉素 克拉霉素克拉霉素 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 耳毒性问题耳毒性问题/肾毒性问题肾毒性问题 指征指征 不宜作为轻中度感染和门诊一线用药不宜作为轻中度感染和门诊一线用药 6岁以下禁用，岁以下禁用，6岁以上慎用岁以上慎用 应作血浓度监测，听力监测应作血浓度监测，听力监测 疗程疗程2周周 氟喹诺酮类抗菌药氟喹诺酮类抗菌药 对负重关节、长骨软骨发育有不良影响，对负重关节、长骨软骨发育有不良影响， 可能产生破坏作用可能产生破坏作用 指征指征 儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感染时儿科慎用，尤生长发育期儿童，呼吸道感染时 不予推荐不予推荐 仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它药物仅用于对本药敏感的细菌感染而又无其它药物 可替代者可替代者 剂量剂量 1020mg/kgd，疗程，疗程2周周 合理使用抗生素的前提合理使用抗生素的前提 准确的疾病诊断准确的疾病诊断 对抗生素的正确认识对抗生素的正确认识 掌握抗生素应用的原则（分级管理）掌握抗生素应用的原则（分级管理） 抗生素合理使用内涵抗生素合理使用内涵 指征明确指征明确 合理选择合理选择 剂量用法正确剂量用法正确 联合使用指征明确联合使用指征明确 疗程恰当疗程恰当 合理换药合理换药 防止抗生素联合的滥用防止抗生素联合的
