产科椎管内麻醉神经并发症：认识与思考

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1、产科椎管内麻醉神经并发症:认识和思考,武汉大学人民医院麻醉学教研室 夏中元,临床病例启示:最好的老师,病例数增多 2011年:8例;2012年:10例 2013年:7例;2014年:11例 2015年:6例-2例感染,近年:神经并发症,会诊时:轮椅推着!只有医务科和麻醉医师陪着?认定麻醉问题?,麻醉方式:36例CSEA-麻醉理想?!-腰麻的实施和管理值得重视! 术后临床表现:值得重视! 一侧肢体感觉和运动障碍:麻木、触痛;抬腿或行走障碍! 截瘫:横断性截瘫-感觉和运动丧失、大小便失禁,病例分布: 29例分布-基层医院,其中13例-妇产专科医院! 结局: 神经功能完全恢复30例!部分病人后遗感觉

2、和功能障碍! 4例:行走困难!2例截瘫-长住医院!,纠纷:绝大多数-投诉 +火力-麻醉科! 42例:只有5例咨询好转后出院未追究! 37例:询问产科质询麻醉解释不满意主管部门! 焦点:,麻醉医生:常规麻醉!,强烈要求:原因:为何造成神经损伤?! 预后:是否会留下后遗症?,“冤枉”故事一例： 急诊产妇:孕1;体格小;产房待产6h时产妇胸闷+胎儿宫内窘迫- 患者:第2d诉右下肢无力、感觉障碍产科医生让咨询麻醉科 麻醉医生:当晚3台剖宫产麻醉实施和管理:无异常- 家属:因神经并发症原因和预后回答不满意:投诉麻醉科 麻醉科:当汇报病情时,才反应过来-该患者因PLT低+实施GA?!,反思： 我们重视了产

3、科麻醉前评估和常规-低位椎管内麻醉?评估! 为何并发症主要出现在基层医院或集中在某些医师:规范! 既然发生率高、严重而治疗无特殊手段:为何不重在预防? 既然我们觉得冤枉:为何不尽可能了解神经损伤的可能原因?,产科椎管内麻醉神经并发症:现状,国内:缺乏临床流行病学 发生率: 广西和东北地区资料:35/10000 趋势:CSEA和SA并PCEA发生率最高-4.55/10000 TNS最多见-3.5/10000;总治愈率90% 与易感发生率成正比!与患者轻度水肿成反比?,我院:同事或高端或有神经损伤顾虑的病人-实施CEA!,国外:临床流行病学 美国: 22.5/10000 瑞士回顾性调查-注册并确诊

4、:1/25000 法国、瑞典临床观察:1/30000 英美临床:国家审计结果显示-永久性神经损伤为0.31.2/100.000,2015年:ASA知识更新和认识 肯定:椎管内麻醉减少了GA-气道困难、误吸、降低Apgar评分- 提醒:伴发了椎管内麻醉的并发症-暂时性或永久性的神经损伤! 阐明: 允许患者:椎管内麻醉时神经损伤危险因素、风险及防治 麻醉医生:辨别产科手术神经麻痹的描述与麻醉缺陷,强调:评估:神经功能缺损的程度 麻醉医生区分:损伤是否需要紧急处理和帮助确定预后,产科椎管内麻醉神经损伤:认识与思考,与操作有关的因素:明确证据!,麻醉相关:无法回避!,定位异常： 病例:一例择期剖宫产:

5、94kg,156cm;CSEA,椎间隙定位困难 “L23”硬膜外穿刺顺利:针内置入腰麻针时病人剧痛难忍- 异常:第2d双下肢无知觉、无法行走，大小便失禁- 产妇反映:背部剧痛、下肢放射性痛-!注气、注液时胀痛-! 麻醉医生:部分病人定位困难、穿刺困难、置管异常-!,明确证据:穿刺点过高、定位错误针尖致脊髓/脊神经损伤 Reynoids报道:6例SA或SCEA下脊髓圆锥损伤持续性神经功能缺损 穿刺平面:L2-3或以下 注射过程中:均出现疼痛;但脑脊液流出顺畅+麻醉平面满意 异常表现为:残留单侧多处皮肤感觉缺失+5例残留的足下垂,MRI显示:感觉异常和残留神经缺损对应的脊髓某侧:空洞样表现 总结和

6、教训:损伤是高于脊髓实际终止点水平:穿刺所致!,2015和2013年ASA重新认识:影像学研究 MRI资料显示:受试者中21%脊髓圆锥位于L12 以下 大宗临床:59%脊柱椎间隙定位是错误的:即使是麻醉、骨科医生! 提示: L34均是SA或CSEA穿刺的安全间隙!与教材差异? 教训:置入管内针或注药时疼痛:应立即停止!,共同关注: 脊髓损伤! “标准定位”:两侧髂嵴最高点的连线与脊柱相交处为L4棘突或L34间隙 国内外:男性正确率为60%;女性正确率为40% 关注:女性“L34”实为“L23”约0.6%2%;“L23”实为“L12”约0.11 “脊髓圆锥终点与椎体的关系”:成人一般终止于L1椎

7、体下缘或L2上缘 国内外:脊髓圆锥终止于L23约1%,L3水平约1.5!,重点关注:节段变异与误差! L23实为L12蛛网膜下腔穿刺:位于脊髓圆锥之上机会较高!,椎管内麻醉时:椎体与对应脊髓神经节段关系!,“硬膜外穿刺L23:S24神经损伤应无关!” “病人表现骶尾部神经损伤:但SA穿刺间隙为L34?”,“成人腰穿应选择L2以下间隙-”:安全性值得探讨! 体格异常者穿刺间隙选择:值得重视! “我喜欢选择L23间隙腰穿”:值得反思!,穿刺异常:机械损伤 病例:急诊:98kg;定位困难;反复穿刺,进针时腰痛、左下肢放电异感 注药时:胀痛难忍-;术后第2d:发现左下肢感觉障碍、肌无力 明确证据:定位

8、困难、针尖偏离刺伤、触碰挤压脊或马尾神经,国内外共识:机械损伤时与局麻药毒性与PCEA! 机械损伤:局麻药毒性基础-高浓度或长时间局麻药神经炎和变态反应 PCEA:导管留置时间过长:压迫脊髓、血管或神经根神经功能障碍 预后:暂时性或持续性周围神经麻痹或永久性麻痹,置管异常和注气、注液试验异常： 病例:择期:84kg;L34穿刺顺利;注气试验:但诉背部胀痛 导管置入时有阻力背部胀痛;试验和追加剂量无麻醉平面GA 全身麻醉苏醒后:诉腰痛、双下肢无力、无感觉- 明确证据:注气或局麻药可导致气囊或液囊压迫脊髓或神经,临床询证: CEA效果理想:麻醉消失后诉腰痛和下肢异常:MRI-节段气体分布 CT引导

9、下硬膜外穿刺减压:症状消失,硬膜外血肿 明确证据:凝血功能障碍疾病-PLT功能明显异常者;抗凝药物治疗 发生于:穿刺后血肿、失血性休克后血肿、导管拔出后血肿 发生率:CEA-1/200000;SA-1/50000,病例:择期剖宫产:78kg;PLT90109/L;L34CEA-置管时不通畅 异常:48h-拔出硬膜外导管30min后诉下肢麻木,1h后肌无力 MR-硬膜外血肿- 推测:置管损伤导管留置后与血管或组织“粘连”拔管时撕裂出血,关注: PLT100109/L:功能监测?更应关注临床:出血点、瘀斑! 抗凝药物:华法林、低分子肝素等-仍慎重,感染性并发症-脑膜炎硬膜外脓肿 高危因素:置管时间

10、长?多次尝试?多汗?糖尿病-感染风险比为2.09! 发生率:SA后脑膜炎-1:39000;CEA后硬膜外脓肿-1:303000 纽约:3个接受同一麻醉医师CEA的患者-感染了同一种唾液链球菌,与化学性损害:明确证据,明确证据:消毒液、灭菌剂:酒精、活力碘、手套上滑石粉! 误入:50%葡萄糖、氯化钾、氨茶碱-! 值得关注:为何多见于某些医院:质控问题?! 为何多见于低年级和年轻麻醉医师:重视问题?! 为何神经损伤集中发生于某些医生:规范问题?!,冤枉吗?,胎儿危急:多实施SA:操作简单?节约时间? 其实SA要求操作更严格! 实验依据:化学物质可致神经轴索变性、部分脱髓鞘功能障碍!,麻醉管理:脊髓

11、或脊神经缺血性损害!,腰骶段脊髓缺血性损伤 脊髓血供网特点:脊髓动脉之两个来源:椎A和节段性A-相互补充 椎A:脊髓前A、脊髓后A-行程长而迂曲,终未分支细小易发生缺血 脊髓前A:每1cm脊髓前A分34支小A脊髓前联合及左右侧 脊髓后A:供应脊髓后部1/3(后索和后角)和延髓背侧部,节段性A:胸段肋间A;腰段腰A;骶段骶外侧A 研究显示:节段性A使脊髓血供四通八达血供的重要补充!,腰骶段脊髓血供病理生理特点:缺血性损伤! 为脊髓血供系统的远端(多为终末性动脉):易受血供减少的影响！ 易受硬膜外腔内压力改变的影响:血管破裂出血、注药压力增高 易受缩血管药即肾上腺素的影响-TNS、CES可能与Ad

12、剂量相关! 实验研究:Ad-缺血性损伤+加重局麻药的神经毒性+佐剂的毒性作用!,妊妇腰骶段脊髓血供病理特点:腰骶段脊髓缺血损伤! 腰段硬膜外动静脉畸形:妊娠时表现为大量扩张的小静脉-出血! 妊娠子宫:压迫腰A+髂外侧A节段性A血流低位脊髓供血障碍! 研究显示:低位脊髓供血障碍见于巨大胎儿、初产妇、产程延长 剖宫产多为急诊:待产的消耗+低血容量+出血加重缺血损伤,麻醉药相关:局麻药神经毒性?,SA6例:L34穿刺顺利、效果满意;3例0.75%布比卡因 4例第23d:会阴部感觉障碍及下肢运动麻痹- 1例:6h后腰背剧痛,向下肢放散;1例:横断性脊髓损害表现- CEA4例:L23或L34-1例穿刺异

13、感、3例置管有异感或胀痛 4例第23d开始:双侧或单侧下肢感觉和运动障碍-,麻醉操作和影像学检查:无严重脊神经损害明确证据! 不明原因:如何解释?,局麻药神经毒性损伤:现在无争论! 实验依据： 局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性 利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强 机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性 局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害,可能机制:共同机制? 直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白神经鞘变性和功能异常 细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致 神经局部缺血和血-神

14、经屏障破坏:认为是缺血缺氧性损伤 神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递 共识:个体间存在敏感性差异:损伤程度存在差异! 临床:局部感觉迟钝TNS、CES延迟性骶神经障碍 、截瘫,思考:妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性?,产妇因素:麻醉前该重视!,原有或潜在神经疾患:诱发或加重,椎间盘突出 病因及诱因的启示:退行性改变、损伤、妊娠、遗传因素 临床表现:妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适:多认为妊娠正常现象 特殊性:妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断!,Hebl等回顾了15年间Mayo门诊 937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病:接受椎管内麻醉 1.1%2%患者:出现新增神

15、经缺陷或既往已存神经缺陷加重 产妇:远高于以前整体人群中所报道的发病率!,耻骨联合分离症 病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤 临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难- 机制:妊娠内分泌改变耻骨联合周围韧带松弛压迫坐骨神经 多见:巨大胎儿及产程延长时外力作用,腰椎管狭窄 病例:术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性! 麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了? 术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级 CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤,机制:截石位+腰部过伸待产黄韧带突入椎管马尾长时间挤压 注入局麻药协同加重了上述损伤!,妊娠与黄韧带肥厚症 病因:慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍、妊娠 病理:黄韧带水肿、肥厚、纤维或钙化椎管狭窄(侧隐窝起始部) 导致马尾神经受压及神经根压迫 临床:注射加重椎管狭窄腰、下肢疼痛和麻木;神经源性间歇性跛行,血管异常: 血管异常:脊髓动静脉畸形:通过侧枝效应 破裂产生占位效应:硬膜外血肿 重力效应压迫脊髓:降低脊髓血供 武汉市某医院:围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年 动脉高位起源 Adamkiewicz研究:低位