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1、产后出血欣母沛的临床应用,衡阳市中心医院徐蜀瑜,定义,产后出血预防与处理指南（2014）：产后出血是指胎儿娩出后24h，阴道分娩者出血量500ml、剖宫产术中出血1000ml，严重产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量1000ml，难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。 产后出血的发病率占分娩总数的 2%3%,产后出血原因,软产道 损伤,产后出血高危因素分析,羊水过多 子宫有瘢痕、畸形子宫 巨大儿、多胎妊娠 妊娠期高血压、妊娠合并血液系统疾病、妊娠合并肝病等,产后出血高危因素,剖宫产术中产后出血,手术所致的创伤 止血
2、不彻底 第三产程延长 感染等原因,阴道分娩 产后出血的危险因素,致产后出血的高危因素作用顺位为: 胎盘粘连或植入、 胎儿体重、第三产程时间和妊娠期高血压疾病 第三产程超过 10 min 时,与胎盘粘连或植入有密切相关性,发生产后出血的可能性是第三产程时间 10 min 的产妇的 4. 3 倍,产后出血的预防,加强产前保健 积极处理第三产程 1）预防性使用宫缩剂:头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后 2)延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带 3)预防性按摩子宫：预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血；但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收
3、缩情况。 产后2h，有高危因素者产后4h是发生产后产后出血的高危时段，应密切观察子宫收缩情况和出血量变化，产妇并应及时排空膀胱,产后出血的治疗,正确估计出血量,判断休克程度 针对出血原因进行止血治疗， 补充血容量及止血是抢救产后出血性休克的中心环节 宫缩乏力引起的产后出血居首位：要遵循 先简单后复杂，先无创后有创原则。加强宫缩是最有效的止血方法, 运用药物促进子宫收缩：a)缩宫素、b)前列醇素、c)卡前列甲酯栓1mg置于阴道后穹隆、d)卡贝缩宫素e)卡前列素氨丁三醇注射液250g。,产后出血的治疗,宫腔填塞 背带式缝合子宫，改良背带式缝合子宫,方形缝合,多处 “8”字缝合等 子宫动脉结扎 介入
4、治疗 切除子宫,欣母沛,又名卡前列素氨丁三醇，为前列腺素F2洐生物（15甲基PGF2），能引起全子宫协调强有力的收缩。适用于常规处理子宫收缩乏力及无效子宫收缩迟缓引起PPH的方法 术中250ug子宫肌层注射，术后深部肌肉注射，3min起作用，30min达作用高峰，可维持2h；必要时重复使用，总量不超2000ug。 该药能控制87.8%其他方法控制无效PPH，用药越早，效果越好,病例分享,病例一：宫缩乏力 病例二：胎盘因素 病例三：凝血功能异常,病例一,张某，27岁，孕1产0，停经38周，.1+小时无明显诱因出现阴道流液，色清，量中，以“1.胎膜早破。2.GIPO，孕38周，头位，宫内单活胎入住
5、衡阳市某三甲医院”。入院生命体征平稳，家属要求自然分娩。 患者入院后2小时出现规律宫缩，后因活跃期停滞，行剖宫产术，娩出一活男婴，体重3950g；术中因子宫收缩乏力产后出血1500+ml，术中予以行子宫动脉结扎+宫腔纱条填塞，输血补液治疗，术后仍有持续阴道流血遂转入我院。 拟联系在我院行子宫动脉介入栓塞治疗，患者入院后查一般情况尚可，贫血貌，四测正常，心肺无异常；子宫底脐上两指，轮廓欠清晰，血色素64g/L（患者术前外院查血色素123g/L）；估计累计出血量2000+ml；阴道仍持续活动性流血，呈“细水长流”状，故入院后立即予以欣母沛250ug肌注，持续子宫按摩，完善相关检查及介入手术前的相关
6、准备、谈话等；后观察阴道流血明显减少，半小时后又予以欣母沛250ug肌注，观察阴道流血逐渐消失，给家属交代病情后暂未行子宫动脉栓塞治疗，继续予以输血、补液、缩宫等对症治疗，观察阴道流血不多，于四小时后又予以欣母沛250ug肌注；患者病情稳定，48小时后取出宫腔纱条，阴道出血不多，患者5天后病愈出院。,病例一总结,该患者发生产后出血存在的高危因素： 胎膜早破 第二产程活跃期停滞 胎儿偏大 不足之处：患者有上述高危因素，未及早进行高危产妇产后出血的预防。 相对优势：患者转院之后及时使用欣母沛促宫缩治疗，有效控制产后出血的继续发生，减少了行介入栓塞治疗而产生的较昂贵的医疗费用，避免相关并发症的发生。
7、,病例二,万某某，女，30岁，经产妇，因停经39+1周，间歇性下腹涨痛2+小时入院。患者两年前平产，产后因胎盘粘连，有产后大出血的病史，残留胎盘经过三次清宫。专科情况：一般状况良好，四测正常，心肺无异常，宫高32cm，腹围99cm，胎儿估重3125g。可扪及规则宫缩20-30秒/5-8分，头先露，已入盆，胎心率138次/分，律齐。，肛查：宫口软，宫颈管容受100%，位置中，宫口开大1cm，S-2CM。盆骨外测量：23-25-20-9，羊水指数9.9CM。胎心监护9分；入院诊断：孕5产1.宫内孕39+1周，头位，单活胎，先兆临产；B超显示胎头双顶径92mm：股骨长73mm，羊水指数15cm，胎盘
8、前壁，成熟度+，厚2.4cm，近子宫肌层约5*6cm处有血流信号。入院诊断：孕5产1.宫内孕39+1周，头位，单活胎，先兆临产，胎盘植入。 入院后宫缩渐频密，于2+小时自然分娩一活女婴，产后30min胎盘仍未剥离，行徒手剥离，困难，剥出胎盘不完整，出血多，约600+ml，立即予以宫体注射欣母沛250ug，子宫出血明显减少，回病房仍有少量出血，又予以肌注欣母沛250ug；予以对症支持治疗+口服米非司酮 一周后复查B超：胎盘植入部分的血流信号消失，予以肌注欣母沛250ug后清宫，阴道流血不多。,病例二总结,该患者产后出血特点 患者有多次孕产史 有胎盘粘连及多次清宫史 不足之处：行徒手胎盘剥离前未用
9、欣母沛预防产后出血。,病例3,李某，女，42岁，孕4产1，16年前行剖宫产术；现因“停经34+6周，双下肢水肿1+月，发现血压增高两周，头晕，视物模糊一天，由下级医院转入。入院查：T36.7BP:170/110mm/Hg，P:90次/分；心肺听诊无异常，孕4产2孕35+6周待产；腹部膨隆，宫高29cm，腹围95cm。未扪及宫缩，头先露，未入盆，胎心率140次/分，齐，下腹正中可见横行手术疤痕；双下肢浮肿3+，未内诊。化验：血常规：HB：102g/g,WBC5.82*109/L，PLT:66*109/L；尿常规：尿蛋白+，潜血+；肝功能：谷丙转氨酶246u/L，谷草转氨酶：189u/L；白蛋白：
10、22g/L,总蛋白：42g/L. B超：显示胎头双顶径78mm：股骨长66mm，羊水指数78mm，胎盘前壁，成熟度+，入院诊断：孕4产1.宫内孕34+6周，头位、单活胎、疤痕子宫、重度子痫前期、HELLP综合症、低蛋白血症、FGR；拟急诊于全麻下行剖宫产术，术前备欣母沛2支。 术中顺娩一活早产活男婴；胎盘娩出后立即宫体注射欣母沛250ug，术后子宫收缩好，术中出血约400+ml，术后入ICU观察治疗，病情稳定，病愈出院。,病例三总结,该患者可能发生产后出血存在的高危因素 高龄产妇 疤痕子宫 重度子痫前期、HELLP综合症；血小板减少；肝功能异常 相对优势：在发生产后出血前就积极予以欣母沛肌注预
11、防产后出血。,预防为主,对高危患者， 建议直接预防性应用卡前列素氨丁三醇,我们的经验预防产后出血,要全面详细的筛查产妇存在高危因素;如糖尿病、巨大儿、羊水过多、双胎、高龄孕妇、胎盘粘连、胎盘植入、前置胎盘、疤痕子宫、稀有血型、高血压、妊高症、子痫前期、HELLP、ICP、肝功能异常、凝血功能异常、血小板减少等 对存在有上述高危因素的产妇在胎盘娩出后予以欣母沛预防性使用，及早预防产后出血；其中多个高危因素叠加或者孕足月双胎孕妇，常规用欣母沛250ug两支 对于已经发生的产后大出血在积极使用欣母沛加强宫缩的同时进行子宫动脉结扎、宫腔填塞 、背带式缝合子宫、方形缝、多处 “8”字缝合、介入治疗等治疗后出血已经相对控制后，再追加欣母沛注射以巩固治疗 正确把握用药时机，1.出血的最早几分钟；2.仍有出血再次用药间隔时间要短（15-30min）；3.巩固治疗时间可间隔4-6小时 不要滥用；不能作为临床等同缩宫止血的常规用药,防范于未然 将产后出血扼杀于摇篮之中,谢谢大家！,
