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1、疑难病历讨论,急诊科护理组,2013年09月29日,,Company Logo,讨论重点,1、患者住院期间存在哪些护理问题？ 2、采取的护理措施是否得当？ 3、有何经验和教训？,,Company Logo,病人概况,,Company Logo,入院记录,,Company Logo,病史,现病史,患者三十余年前开始嗜酒，每日约一斤低度白酒。近年来饮酒量不变，但很少进食其他食物，逐渐出现消瘦、纳差、乏力，下床走动次数减少。近半年来症状加重。两周前外院就诊，予“地西泮、维生素B、中药”治疗。三天前患者乏力、纳差更甚，遂今日至我院就诊，为进一步治疗收住入院。病程中患者无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹泻
2、，无肢体抽搐，无二便失禁，近期体重明显减轻。刻下：神志清，精神萎，消瘦，纳差，乏力。,,Company Logo,病史,既往史：,三年前体检时发现“脑梗死”，平时偶尔行走不稳。否认有“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认重大外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史同当地人群。,个人史：,出生并居于当地，生活居住条件尚可，无寒湿之弊。否认与工业粉尘、毒物、放射性物质接触史。酗酒三十余年，每日约一斤白酒，吸烟三十余年，每日1包，现每日数支。适龄婚育，家人均体健。,家族史：,否认家族性遗传性疾病病史。,,Company Logo,体格检查,体温(T) 3
3、7 脉搏(P)78次分 呼吸(R) 19次分 血压(BP)8052mmHg 中医望、闻、切诊情况：神志清，精神萎，面色萎黄，形体极度消瘦，言语正常，呼吸顺畅，排泄物未闻及特殊气味。舌淡红，苔薄白，脉细弱。 神清，精神萎，发育正常，形体极度消瘦，检查欠合作。浅表淋巴结未触及肿大。头形如常，巩膜无黄染，眼睑无水肿，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。外耳道无脓性分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，无鼻衄，无鼻翼扇动。咽部无充血，扁桃体不肿大，口腔无溃疡，伸舌不偏，口唇不绀。颈部两侧对称，颈软，无抵抗感，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流症（），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两肺呼吸音粗，未
4、闻及明显干湿罗音。心前区无隆起，心率78次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。脊柱、四肢无畸形，四肢肌肉萎缩，肌力检查不配合，肌张力低，双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。,,Company Logo,病史过程,于07-11予右股静脉置管、 07-24拔除股静脉置管。 于07-11病重，07-13停病重。 于08-01转上级医院进一步治疗。,,Company Logo,病史过程,07月11日 18：00患者出现高热，全身发烫，体温最高39.7，予消炎痛栓1粒塞
5、肛后，体温降至38。19：00至19：30期间患者血压波动于74-75/37-49mmHg，予多巴胺200mg加入0.9%NS250ml中以20ml/h静脉滴入维持血压。 07月11日 23：52 患者查血常规提示：血红蛋白69g/L，为纠正贫血，予少白血2U静脉输注，输血中及输血后均无明显不适症状。,,Company Logo,病史过程,07月12日查房，患者无明显发热，偶尔胡言乱语，纳差，乏力，小便正常。查体：体温(T) 36，血压(BP)波动于75-126/47-79mmHg（多巴胺维持中），神志欠清，精神萎，面色萎黄，形体极度消瘦，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心率77-98次/分
6、，律齐，心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块。四肢肌肉萎缩，肌力检查不配合，肌张力低。患者食欲差，予艾诺克改善食欲。腹部CT提示胆囊炎，但患者目前无相应临床症状，暂不予抗感染，仅予消炎利胆片口服，继续予补充充足的维生素、护胃、保肝、营养支持、输白蛋白、维持血压、维持水电解质平衡治疗。,,Company Logo,病史过程,07月22日患者目前神志清，偶尔胡言乱语，咳嗽咳痰，无发热，纳差，小便自利。查体：神志清，面色萎黄，形体极度消瘦，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音。心律齐，心脏各瓣膜听诊无杂音。腹平软，无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及肿块。四肢肌肉萎缩，肌力、肌张力
7、正常。患者长期卧床，现咳嗽咳痰，昨日血常规提示感染，今日加用益坦抗感染、氨溴索化痰，停用韦迪，继续予营养神经、补充充足维生素、保肝、营养支持、维持水电解质平衡治疗，下午复查电解质。,,Company Logo,初步诊断,西医诊断： 酒精依赖综合征 酒精性肝硬化 酒精中毒性脑病 缺铁性贫血 低蛋白血症 重度营养不良 肠功能紊乱,,Company Logo,治疗,治疗：天晴甘美保肝 益坦、特治星抗炎 韦迪护胃 氨溴索化痰 大量B族维生素促进大脑代谢 复方氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白、新鲜 血液营养等对症治疗 施护：一级护理、病重、清淡饮食,,Company Logo,器械检查报告,07-12 头颅C
8、T：两侧基底节区腔隙性脑梗塞。脑萎缩。 07-12 胸部CT：肝损害（酒精肝），胆囊炎，胰体尾囊性占位（胰腺囊腺瘤可能，恶变待排）。 07-30 两侧胸腔积液伴部分肺不张，两肺感染。,,Company Logo,实验室检查血常规,项目,数值,,Company Logo,实验室检查血生化,项目,数值,,Company Logo,实验室检查血生化,项目,数值,,Company Logo,实验室检查凝血功能,,Company Logo,实验室检查肿瘤指标,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-11 护理诊断 一、营养失调，低于机体所需量：与肝功能减退引起食欲减退、消化 和吸收障
9、碍有关。 护理目标：患者住院期间营养需求得以满足。 护理措施： 1、饮食护理：向病人及家属说明导致营养状况下降的有关因素、饮食治 疗的意义及原则。饮食治疗原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食， 如有肝性脑病倾向，应减少蛋白质摄入。戒烟、酒，减轻对肝损害。 2、营养支持：遵医嘱给予静脉补充营养，如脂肪乳、复方氨基酸、白蛋白、新鲜血。 停止日期：2013-08-01 评价：B已基本解决。,,Company Logo,护理诊断,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,日期： 2013-07-11 护理问题 二、活动无耐力：与营养失调有关。 护理目标：日常活动量增加，不感到疲劳。 护理措施：
10、1、给予患者卧床休息，床档保护，防止坠床。 2、给予舒适体位，避免紧身衣服或过厚盖被而加重不适感。 3、鼓励患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食 。 4、指导病人起床时动作缓慢，以免发生直立性低血压。 停止日期：2013-08-01 评价：D无进展、未解决。,,Company Logo,日期： 2013-07-11 护理问题 三、生活自理能力丧失：与不能自主活动、长期卧床有关 护理目标：患者住院期间能恢复自理能力 护理措施： 1、生活日用品放在触手能及的地方，电铃放在枕边。 2、保持床单元干净、整洁、无碎屑，如有污染，及时更换床单。 3、加强生活护理，做到送药、送水、送饭到床边，协助病人床上排
11、便，及时 为患者修剪指甲，勤更换衣裤。 停止日期：2013-08-01 评价：D无进展、未解决。,,Company Logo,护理诊断,日期： 2013-07-11 护理问题 四、体温异常，体温升高：与肺部感染有关。 护理目标：患者住院期间生命体征得到严密监护，及时给予处理。 护理措施： 1、经常测量体温，观察记录变化情况，及时汇报处理。 2、给予冰袋降温（毛巾包裹），及时擦拭汗液，更换衣被，注意保暖。 3、室内经常开窗通风，避免对流风对吹。 4、鼓励患者多饮水，每日不少于2000ml。 停止日期：2013-07-12 评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013
12、-07-12 护理问题五、急性意识障碍：与脑功能障碍有关。 护理目标：患者意识障碍期间无加重或意识清楚。 护理措施： 1、定时监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，发现异常，及时汇报处理。 2、保持呼吸道通畅：平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清除口鼻分泌物。 3、谵妄躁动时加床栏，必要时给予适当的约束，防止坠床和自伤、伤人。 停止日期：2013-08-01 评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07-22 护理问题 六、清理呼吸道低效：与排痰无力有关 护理目标：患者住院期间能自主咳嗽咳痰。 护理措施： 1、保持病室清洁、维持室温1822度，湿度5060，避免空气
13、干燥。 2、鼓励患者咳嗽咳痰，观察痰液的颜色、性状、量，给予翻身、拍背。 3、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 停止日期：2013-07-25 评价A已解决稳定。,,Company Logo,日期：2013-07-11 护理问题七、知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 护理目标：患者能够主诉异常的症状体征，积极配合治疗。 护理措施： 1、向患者讲解此疾病的病因、症状体征、转归及愈合。 2、遵医嘱正确、及时给予药物治疗，给予药物宣教。 3、正确采集血标本，及时送检，向患者做好解释工作。 停止日期：2013-08-01 评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断,日期：2013-07
14、-11 护理问题 八、焦虑、恐惧：与疾病反复发作、担心愈后有关。 护理目标：患者住院期间能积极配合治疗，情绪稳定。 护理措施： 1、热情接待患者，妥善安排床位，介绍床位医生护士。 2、每小时巡视病房一次，与患者及其家属交流，了解思想动态，予心理疏导。 3、认真做好治疗和检查，做好解释工作，取得理解和合作。 停止日期：2013-08-01 评价： A已解决稳定。,,Company Logo,日期：2013-07-11 护理问题 九、有受伤的危险：与突然意识丧失、判断障碍有关。 护理目标：患者住院期间无受伤之处。 护理措施： 1、谵妄躁动时加床栏，必要时给予适当的约束，防止坠床和自伤、伤 人。 2、对于易受擦伤的关节部位，应用棉垫或软垫加以保护。 3、在病室床头显著位置安放“小心跌倒”的警示牌，随时提醒病人、家 属及医护人员做好防止发生意外的准备。 停止日期：2013-08-01 评价：A已解决稳定。,,Company Logo,护理诊断及措施,日期：20
