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1、一张床引发的治疗技术革命,朱毅 南京中医药大学,方向特异性训练McKenzie 方法,今天的麦肯基,这是一张奇妙的床引发的故事.,有人听过麦肯基治疗技术起源的故事吗?,下背痛的定义,“下背痛”是从英文“low back pain”直接翻译的医学术语,与中文常用的词汇“腰痛”比较,下背痛涵盖的解剖部位更广泛, 它是指人体背部肋缘至臀皱襞之间任何部位的疼痛,可伴有或不伴有下肢的症状。下背痛不是疾病名称,不是病理诊断,它是以背部疼痛为代表的一组症状群或症状综合征。,患病率,年患病率为36%76%,而成年人中48%85%曾经有下背痛经历。 据统计,在美国所有就医患者中,下背痛的数量占第2位,新的诊断标
2、准,Dionne 等在囊括既往下背痛所有定义的前提下,经12个国家28 个专家的协商讨论,于2008 年发表了用于下背痛流行病学患病率调查的标准化定义。定义分为简化版和最优版,在最优版中涵盖了疼痛的程度、累及部位、持续时间、作频率、对日常活动影响等方面,能进一步将下背痛患者进行分类, 为各种治疗方法疗效的研究设定了一个统一的标准。,Dionne CE, Dunn KM, Croft PR, et al. A consensus approach toward the standardization of back pain definitions for use inprevalence st
3、udiesJ. Spine, 2008, 33: 95103.,治疗指南,美国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等的下背痛的临床诊断与治疗指南,下背痛的临床诊断,1.非特异性下背痛 引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定,涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维织炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。,世界卫生组织的专家组建议3形成了一个共识: 用下背痛作为症状综合征的诊断术语,并将其分为三种类型:,下背痛的临床诊断,2.特异性下背痛 肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛,下背痛的临床诊断,根性下背痛 又称坐骨神经痛,多数由椎间盘突出引起症状,循证探究,北美脊柱学会(theNorth American S
4、pine Society)于2008 年在脊柱杂志(The Spine Journal)作专题报道。专家们认为目前这一领域尚缺乏可靠证据支持任何结论性意见,故统一使用循证信息(evidence-informed)而不是循证支持(evidence-based)作为题目。,目前主流疗法,物理因子 松动术和手法(关节、神经松动) 腰椎牵引 稳定性训练 腰背肌力训练 方向特异性训练McKenzie 方法,松动术-Passive Neck Flexion,坐骨神经松动-Straight-Leg Raise,股神经松动-Prone Knee Bend,Slump Test,正中神经松动-Upper-Lim
5、b Tension Test,Upper-Limb Tension Test 2a,饶神经松动-Upper-Limb Tension Test 2b,尺神经松动-Upper-Limb Tension Test 3,我有,无限可能,XY-K-SF-9,Self-Mobilization,(continued),Self-Mobilization (continued),康复训练Stabilization,核心肌群的稳定训练,主流评估工具,VAS:Visual analogue scale,疼痛视觉模拟尺评 NRS: numerical rating scale, 疼痛数字评定法 RDQ: Rol
6、and Morris DisabilityQuestionnaire, Roland Morris 功能不良问卷; ODI:Oswestry disability index,Oswestry 功能不良指数; QBPQ: Qeubec back pain disability questionnaire,Qeubec 背痛功能不良问卷。,言归正传!,麦肯基的角色-我的拙见,疼痛24小时管理的“家庭保姆” 一种积极的由患者调控的治疗方式 积极的运动镇痛模式的探索者 一个开放的积极寻找新的策略的力学治疗方法 为医疗保险费用的节约可能起到一定作用,方向特异性训练(McKenzie 方法),McKen
7、zie 方法是力学诊断与治疗方法,对每一位患者都需要通过力学评测的结果制定个体化治疗方案,方案中力的方向是最重要的。 对于具体的患者,一个方向的施力使症状减轻,相反方向的施力使症状加重,所以是方向特异性的训练。,McKenzie基本概念,疼痛原因 1. 化学刺激-持续痛,与体位无关 2. 机械痛-间断或持续 - 药物(化学)治疗无效 -局部压力减小痛也减小,向心化与周围化Centralization/Peripheralization,向心化-体位变化痛的位置向心变化。比如,在小腿的痛麻变成大腿臀部痛 Centralization - because of position or moveme
8、nt - Pain becomes centralized to pain 周围化-与向心化相反 Peripheralization - because of position or movements, symptoms move peripheral,Centralization 向心化 主要特征,Occurs only in the Derangement syndrome 这个现象只发生在紊乱综合症 Central pain may become significant 向心化的痛可以比原来周围性痛来得严重,就是痛可以从3/10 变成6/10,但还是好事。 可以由一侧到另一侧。也就是左
9、右变化。但只要是向心变化就可以了。 正确位置移动的标志-也就是提示在该体位或运动时关节回到应该在的地方。 与康复预后好坏有关联。暨一旦向心化出现,好预后一般可以预期。 提示该运动体位是安全且正确,Peripheralization 周围化 主要特征, Contraindication to further movement in the exposing direction (if symptoms remain worse) 一旦出现,提示该移动方向或体位是禁忌的! Strong correlation between the presence of centralization and e
10、xcellent treatment outcomes 与向心化现象和好预后 很有关联。,McKenzie认为易感腰痛的因素,a. Prolonged poor sitting posture 长时错误坐位 b. Frequency of flexion - can be 5000 x day 过频前屈腰部-一天可以达5000次 c. Inability to extend 无法背伸,MDT的适应症与禁忌症,MDT的适应症 神经根性问题 力学性腰痛(多数20-55岁发病,位于腰骶去、臀部和大腿)力学性的特征即是疼痛与躯体活动相关,并且随时间推移而变化,患者一般情况良好,MDT禁忌症 1.严重的
11、脊柱病变 2.马尾受累 肿瘤 感染 骨折 弥散性神经病变 3.非力学性腰痛 文献显示上述情况发生率低于2%。,麦肯基三个重要的临床分类,DERANGEMENT SYNDROME Dysfunction syndrome Postureal syndrome,DERANGEMENT SYNDROME,内在的derangement引起的受累关节面在日常休息位下紊乱 椎间盘的移位的临床表现可作为解释derangement syndrome的概念模型 Derangement syndrome是三种力学综合征中最常见的一种 症状不固定是derangement一个特征 力学变现常常包括活动范围减小或运动受
12、限 必须注意最常见到类型是derangement ,一旦有这一诊断的可能,开始就不需要同时诊断潜在的dysfunction。,Dysfunction syndrome,源于dysfunction syndrome的疼痛是由结构受损的软组织机械变形引起的,这类异常的组织可以是既往外伤,炎症过程,或推行性变的结果。这些情况导致了挛缩,瘢痕,黏粘,适应性短缩或不良修复,当异常组织负重时就会产生疼痛。有弹性的结构或关节可能受累-后者在脊柱中最常见 。 仅在受损受损组织受力时才会产生间歇痛 当结构性的改变和或损害累积关节囊或邻近的支持韧带,就会出现在一个或者多个方向上的运动受限,且终末点疼痛,Postu
13、real syndrome,由于过久的姿势应力作用于关节、肌肉、肌腱、骨膜会产生机械变形和血供不良,这是postureal syndrome疼痛产生的原因。 间歇痛,仅在正常组织承受静态应力是产生 时间是根本的诱发因素。没有病理改变,极少会引起患者就诊,患者通常较年轻,有久坐的生活习惯 最常见的诱发姿势是背弓坐姿,病史采集,腰痛部位:中心的/对称的,或单侧的/不对称的; 如果是单侧,疼痛是在腰部还是大腿,或涉及膝以下 疾病的分期急性/亚急性/慢性 症状的状态改善/无变化/加重 明确“红色预警”或禁忌症 评估症状和力学表现的基线(现状、症状程度),与之对比可以判断改善的程度 诱发和缓解因素,症状
14、与姿势的关系,这些可能对以后的治疗有指导意义 症状的严重程度,这可能对体格检查的程度有影响 功能受限对患者生活质量的影响 对患者如何应对目前情况,以及在他们的自我治疗中他们可能需要多大的鼓励、给予多少信息有一个印象 可以预诊断一个综合症,临床意义,患者 年龄 职业/业余爱好 功能受限 症状 本次发作的症状躯体图 持续时间 状态 发作 发作时的状态 持续的或间歇的,什么可以使疼痛加重/缓解? 圈表示“常常” 下划线表示“有时” 斜线表示“无变化” 昼夜规律 既往病史 腰痛/治疗 X光片/影像学 特殊问题 刺痛感/麻木感/力竭 红色预警,红色预警信号,年龄(55) 癌症病史 不明原因的体重下降 持
15、续的、进行性的非力学性质疼痛,休息加重 一般状况欠佳 持续的腰椎前屈严重受限 广泛的神经系统障碍 全身应用激素治疗 静脉用药病史 足以造成骨折或脱位的明确外伤史(X线片常不能发现骨折) 对有骨质疏松可能的患者,微小的外伤却造成严重疼痛的病史 没有活动或姿势可以centralise、减轻或解除疼痛,有效地询问患者的策略,解读病史,单个开放式问题 主动倾听 不要下判断 对词汇进行调整,以适应患者 暗示患者的状况是很常见的,使他们能自在的进行叙述 用言语或非言语形式进行鼓励(非言语提示可以传达7090%的信息) 澄清和总结以弥合患者表达意思和医生理解之间产生的误解 简要复述患者的叙述 提出更有针对性
16、的问题 总结并给出对患者的总的建议 关注情感反应探求患者病症有无心理因素 没有偏见,McKenzie腰椎评估表,坐姿及与其疼痛的关系 姿势矫正好转、加重、无变化 站姿不良、一般、好 前凸增加、减少 Lateral shift右、左、没有,力学性Lateral shift的判定标准,躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移 腰痛和侧移伴发 患者不能主动纠正侧移 即使患者能够矫正侧移,也不能保持住这一正确姿势 姿势矫正会影响症状的程度 姿势矫正会引起centralisation或加重peripheral症状 其他如下肢长度不等,神经系统检查,进行性神经系统检查的标准 下肢感觉异常 下肢力弱 大腿或小腿症状,特别是根性症状 内容 感觉 肌力 反射 神经张力检查,运动缺失,活动范围