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1、解构四逆汤,代二庆,1,经,方,汤本求真、胡希恕和冯世纶老师都把四逆汤列为太阴病的主方。,四逆汤是太阴病的主方,2,经,方,康治本三阴病篇方证,甘草干姜汤，干姜附子汤，四逆汤，通脉四逆汤，茯苓四逆汤，白通汤，桃花汤，甘草汤，芍药甘草汤，芍药甘草附子汤，桂枝加芍药汤，桂枝加芍药大黄汤，（小）建中汤，真武汤，附子汤，桂枝加附子汤，吴茱萸汤，黄连阿胶汤，猪苓汤。,3,经,方,四逆汤是太阴病的主方,解构四逆汤就是通过对四逆汤证的形成与衍生，来认识伤寒论中的方证和方证之间的内在联系。在追溯四逆汤证的形成过程中，企图从中窥见先人的思维轨辙，从而可以帮助我们加深理解方证药证的内涵，提高临床诊疗水平。,4,经
2、,方,解构四逆汤,（一）解构是一种从流溯源返璞归真的方法。,5,经,方,“见病知源”,徐灵胎：“此从流溯源之法，病无通形矣！”,6,经,方,探求三十年而后悟其所以然,“余始亦疑其有错乱，乃探求三十年，而后悟其所以然之故。于是不类经而类方。” 徐灵胎伤寒类方,7,徐灵胎（1693-1771年），1759年著书伤寒类方，提出 “以方类证，方不分经”。,经,方,四逆汤证中的药证,干姜,8,反发汗 反吐泻 抗血管内水分的减少,手足厥冷 咽干烦躁 吐逆下痢,经,方,四逆汤证中的药证,四逆类方与真武类方的鉴别,9,四逆类方与真武类方的鉴别就决定于“干姜”与“芍药”的有无。,经,方,太阴病的方证群是“玄武神
3、兽”位的常态方证群。,10,四逆汤证中的药证,太阴病是三阴病的常态,经,方,芍药甘草汤类方（康治本）,11,四逆汤证中的药证,真武汤 附子汤 黄连阿胶汤 （小）建中汤,芍药甘草汤 芍药甘草附子汤 桂枝加芍药汤 桂枝加芍药大黄汤,经,方,干姜甘草汤的类方（康治本）,12,四逆汤证中的药证,甘草干姜汤 四逆汤 茯苓四逆汤 通脉四逆汤,干姜附子汤 白通汤 桃花汤,经,方,甘草,人类“喜干厌苦” 甘草是一味甘甜的良药，苦辣味的中药如果和它相伍，就可以大大减少其异味。如桂枝甘草汤，芍药甘草汤，甘草干姜汤，甘草麻黄汤，大黄甘草汤，桔梗汤（桔梗甘草汤）等等。 甘草有储水（保津液）的作用 古人发现服用大量的甘
4、草会出现浮肿，于是知道甘草有储水的作用。甘草汤是伤寒论中唯一一个以一味药成方的方剂。,13,四逆汤证中的药证,经,方,甘草汤,康治本第57条：少阴病，咽痛者，甘草汤主之。 宋本第311条，少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤。,14,四逆汤证中的药证,经,方,甘草汤,汤本求真：甘草汤 仲景称“少阴病”云云，有深意存在。 尾台榕堂 ：甘草汤证 病急迫及咽喉急痛者。,15,四逆汤证中的药证,经,方,甘草的药证,甘草能够治疗各种急性疼痛，心脏的剧烈跳动，神智的极度兴奋、紧张，肌肉的过度痉挛，癔病癫痫的发作，以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷等等病症。,16,四逆汤证中的药证,经,方,漢
5、方臨床 1982（29卷）12期,甘草参与组方，是经方医学的汤方形成过程的第一原则。,17,四逆汤证中的药证,经,方,甘草和核心药物组成的药基证,桂枝甘草汤 芍药甘草汤 甘草干姜汤 甘草麻黄汤 栀子甘草基 柴胡甘草基 大黄甘草汤 黄芩甘草基 知母甘草汤 石膏甘草基 桔梗甘草基 茯苓甘草基,18,四逆汤证中的药证,经,方,附子,伤寒论再发掘 附子在个体病理学上的药能：反发汗，反吐泻。强力保持人体却管内成分，促进肾脏排水，改善阴性病态。 重校药徵：附子证 恶寒与恶风，胸痹、腹痛、小便不利、下利，肢体关节沉重疼痛，手足厥冷。,19,四逆汤证中的药证,经,方,甘草干姜汤与干姜附子汤,甘草干姜汤与干姜附
6、子汤既是小方，有事药基。,20,经,方,甘草干姜汤,甘草干姜汤是组成四逆辈的核心方药，从甘草干姜汤出发，甘草干姜汤是通往四逆辈类方的第一块基石。,21,甘草干姜汤与干姜附子汤,经,方,甘草四两 干姜三两：康治本第11条,22,甘草干姜汤与干姜附子汤,甘草干姜汤,伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反服桂枝得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，与甘草干姜汤以复其阳；若厥愈者，与芍药甘草汤以其脚即伸；若胃气不和谵语者，与调胃承气汤；若重发汗者，四逆汤主之。,经,方,宋本伤寒论第29条,23,甘草干姜汤与干姜附子汤,甘草干姜汤,伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反与桂枝攻其表，
7、此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加温针者，四逆汤主之。,经,方,尾台榕堂：甘草干姜证,24,甘草干姜汤与干姜附子汤,甘草干姜汤,厥而烦躁，多涎沫者。 厥（干姜）而烦躁（甘草)，多涎沫（甘草干姜汤）者。,经,方,干姜附子汤,25,甘草干姜汤与干姜附子汤,康治本第18条：干姜附子汤,发汗若下之后，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。 亦宋本61条,经,方,尾台榕堂：干姜附子证,26,甘草干姜汤与干姜附子汤,干姜附子汤,下利烦躁而厥者。
8、下利（附子干姜） 烦躁（干姜） 而厥（干姜附子）者。,干姜一两半，附子一枚生用，温服再服。 宋本：去漬顿服,经,方,四逆汤类方的形成过程,远田裕正：改善四肢厥逆汤,27,四逆汤方,甘草干姜汤+附子 甘草干姜附子汤 四逆汤,经,方,四逆汤类方的形成过程,尾台榕堂：四逆汤证,28,四逆汤方,四肢厥逆，身体疼痛，下利清谷，或小便清利者。 四肢厥逆（干姜附子），身体疼痛（附子甘草），下利清谷（附子干姜），或小便清利（甘草干姜）者。,经,方,四逆汤,甘草二两 干姜一两半 附子一枚生用,29,四逆汤类方的形成过程,经,方,四逆汤临床应用,以腹肌软弱、精神疲惫、形寒肢冷、脉像沉弱为目标，治疗各种各样（发汗后
9、、泻下后、失血后、手术后）的体能虚弱者。,30,四逆汤类方的形成过程,经,方,应用四逆汤临床经验,大塚敬节：“有人认为四逆汤只用于非常严重的病情，其实并非如此，它也可以用于表热证而手足厥冷，脉为沉弱者。”,31,四逆汤类方的形成过程,经,方,通脉四逆汤,甘草二两 附子一枚 干姜三两,32,四逆汤类方的形成过程,宋本317条通脉四逆汤证,少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者。通脉四逆汤主之。（康治本第60条）,经,方,远田裕正：通脉四逆汤的形成,33,四逆汤类方的形成过程,四逆汤+干姜= 甘草干姜附子汤+干姜 甘草附子干姜
10、汤 通脉四逆汤,经,方,尾台榕堂：通脉四逆汤证,四逆汤证 而吐利厥冷甚者。 四逆汤证 （甘草干姜附子汤） 而吐利厥冷甚（干姜）者。,34,四逆汤类方的形成过程,经,方,通脉四逆汤临床应用,运用于四逆汤证而吐利厥冷甚的状态。 流感患者恶寒甚，咽喉疼痛而手足厥冷者。急性吐泻，恶寒甚手足厥冷者。,35,四逆汤类方的形成过程,经,方,通脉四逆汤临床应用,漢方家以战争为例说明“格阳”现象 四逆汤证如司令部陷入敌军包围中，但残留的小兵还能死守之，此为阳虚寒盛；通脉四逆汤证如司令部已被敌军攻占，卫气溃不成军，而离散四方，各自逃窜。此为阳虚寒盛格阳。,36,四逆汤类方的形成过程,经,方,茯苓四逆汤,宋本69条
11、茯苓四逆汤证 发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主治。 康治本22条茯苓四逆汤证 发汗若下之后烦躁者，茯苓四逆汤主之。,37,四逆汤类方的形成过程,经,方,茯苓四逆汤方,四逆加人参汤+茯苓= 四逆汤+人参+茯苓= 甘草干姜附子人参+茯苓 茯苓甘草干姜附子人参汤 茯苓四逆汤,38,四逆汤类方的形成过程,经,方,宋本，成本“茯苓四逆汤”方后药物排序,茯苓四逆汤 茯苓 人参 甘草 干姜 附子,39,四逆汤类方的形成过程,经,方,尾台榕堂：茯苓四逆汤证,四逆加人参汤证而悸者 四逆加人参汤证 （四逆汤证儿心下痞硬） 而悸（茯苓）者。,40,四逆汤类方的形成过程,经,方,茯苓四逆汤证,茯苓四逆汤是
12、四逆加人参汤的“利止亡血”基础上再出现烦躁一症，就更为危重了，西医认为此方证属于以烦躁为突出症状的严重的休克。四逆加人参汤的利止亡血“，四字非常精到。当休克时血容量下降严重时，由于消化道微循环障碍，血流灌量极度下降，导致消化液分泌停止。,41,四逆汤类方的形成过程,经,方,康治本58条白通汤证 少阴病，下利，与白通汤。 宋本315条白通汤证 少阴病，下利，脉微者，与白通汤。,42,白通汤方,四逆汤类方的形成过程,经,方,尾台榕堂：白通汤证,在“下利，脉微者”之间，似为脱漏“腹痛”二字。并认为此方证与四逆汤证，其下利稍缓，并无完谷不化，汗大出，四肢痉挛等急迫之症状，所以不用甘草。,43,四逆汤类
13、方的形成过程,经,方,白通汤方,葱白四茎 干姜一两半 附子一枚生用,44,四逆汤类方的形成过程,白通汤的形成,四逆汤甘草+葱白 葱白干姜附子 白通汤,经,方,尾台榕堂：白通汤证,下利腹痛 厥而头痛者。 下利腹痛（附子葱白） 厥（附子干姜）而 头痛（葱白）者。,45,四逆汤类方的形成过程,经,方,芦氏讲义：白通汤证,用葱白者法取通阳。故白通汤证者，其人粘汗出，恶寒蜷卧而时显假热。或四肢厥冷而面赤头痛，或下早清谷，而间腹痛干呕，此则阳虚之中，而兼局部壅结之象。故不用甘草之缓急，而易葱白之辛通。,46,四逆汤类方的形成过程,经,方,体会,四逆辈放都有反发汗，反吐泻，抗血管内水分的急性减少的作用。四逆
14、汤各种边防都是根据症状的变化进行药物加减的，充分体现了方证药证的个体化治疗的特征。,47,四逆汤的个体化治疗特征,经,方,体会,陈修园：“存津液” “长沙室，叹高坚，存津液，是真诠。” 水的调节“存津液” 汗法御敌于国门之外 下法急下存阴 和法主动利尿，消化道输液； 补法固守、补充血管内水液，间接利尿,48,四逆辈类方能强力储水,经,方,体会,三阴病的补法储水,49,三阴病禁止强排水,经,方,体会,50,伤寒论文献通考,“可”与“不可”成于王叔和 夫以为疾病至急，仓卒寻按，要者难得，故重集诸可与不可方治，比之三阴三阳篇中，此易见也。又时有不止是三阴三阳，出在诸可与不可中也。 王叔和,经,方,体会,51,刘观涛之问,如果六经要精简成四经的话，请问你要去掉哪两条经？,经,方,体会,52,答刘观涛之问,太阴病 阳明病 少阳病 三阴病,青龙（太阳病） 朱雀（阳明病） 白虎（少阳病） 玄武（三阴病）,四神定位,经,方,体会,53,以世界的眼光看经方,“方证相对应”容易理解 寻找到经方医学的生长点,经,方,体会,54,四逆辈类方,四逆辈类方是治疗太阴病的主方,四逆汤证也遍布六经,同时四逆汤证也遍布六经， 在三阴病重更是随处可见。,谢谢观赏,55,
