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1、心脏标志物 -心肌钙蛋白I的临床应用 (Cardiac Troponin I ),北京热景生物,主要内容,急性心肌梗死诊断指南介绍 心脏标志物简介 肌钙蛋白I的临床应用,急性心肌梗死（AMI）,AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致 原因通常是在冠状动脉粥样硬 化不稳定斑块病变的基础上继 发血栓形成导致冠脉持续、完 全阻塞,心肌梗死指南的演变,1979年: WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列 3项中的2项： 典型症状 (例如：胸痛) 心肌酶连续阳性(GOT, LDH,CK, CK-MB) 典型的心电图
2、表现 (新的ST段改变),1. Circulation, 1979; Vol. 59, No.13,2. JACC, 2000; 36:959-69,心脏标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白,2000年: ESC/ACC (欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低 (肌钙蛋白)或者迅速升高和降低 (CK-MB)，伴有至少下列一项： 典型症状 (例如：胸痛) 典型的ECG表现 (ST段, Q波) 心脏标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB,心肌梗死指南的演变,2007年: ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通
3、用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项： 缺血症状 ECG改变 影像学证据 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值,Thygesen (2007). European Heart Journal 28, 2525,ACS 诊断过程中Troponins的使用 （2007 ESC ACS Guideline）,Europeon Heart Journal (2007)28,1598-1660,主要内容,急性心肌梗死诊断指南介绍 心脏标志物简介 肌钙蛋白I的临床应用,心肌损伤理想的生化标志物,在心
4、肌细胞中的浓度很高；而在其它组织中的浓度很低。特异性强 在心肌损伤后能很快释放入血。敏感性高 在多日内保持异常。窗口期长 检测所需时间短。快捷,心肌标志物,定义 心肌细胞局部缺血梗塞或梗死形成并释放的物质 分类 心肌酶谱 Cardiac enzymes 结构蛋白 Structural proteins 氧结合蛋白 Oxygen-binding proteins,心肌酶谱 （肌肉损伤均可导致此3种酶升高） 肌酸激酶 creatine kinase (CK) 天门冬氨酸转氨酶 aspartate aminotransferase (AST) 乳酸脱氢酶 lactate dehydrogenase
5、(LD) 结构蛋白 cardiac troponin I (cTnI) （特异） cardiac troponin T (cTnT) （骨骼肌损伤或肾功能衰竭 值升高） 氧结合蛋白 肌红蛋白 myoglobin （骨骼肌损伤可产生 非特异）,分类,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential: For Internal Use Only,传统的“心梗三项”,Jaffe AS et al. J Am Coll Cardiol; 2006, 48
6、:1,三者均为心肌损伤标记物，前2者同时检测几乎没有必要， 后者用于早期诊断，但特异性差是临床应用的障碍。,CK-MB的局限性,CK-MB在AMI诊断参考方面仍存在两个限制因素： 非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也会有所升高。实际上，骨骼肌也含有少量(13%)的CK-MB,这样手术和外伤也会影响CK-MB的水平。 更为重要的是，CK-MB的早期释放时相也限制了它在心肌梗死疾病中的应用; 时间区段比较狭窄， 36-48小时后恢复至正常值。,CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准” 已广泛应用多年 （1979 WHO） 随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究，无论是对心肌的特异性还是诊
7、断敏感性，cTn被认为是目前最好的确定标志物。正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准“,“金标准”的更替,肌钙蛋白的生化特点,心肌肌钙蛋白细胞内结构 cTn由三种亚基组成 参与调节肌肉收缩活动 肌钙蛋白I 肌原纤维ATP酶的抑制性亚基 分子量 22.5kDa 肌钙蛋白T 原球蛋白结合亚基 分子量 34kDa 肌钙蛋白C Ca2+结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 分子量 18kDa,cTn 结构,cTn I 特异性,正常的健康人中cTnI水平很低， 在骨骼肌损伤的病人中也测不到， cTnI是诊断AMI的特异性指标。 在诊断心梗时cTn-I的特异性远大于cTn-T 且8-16小时即达
8、峰值，有利于快速诊断,cTnI生化特点,人体cTnI在其N-末端有附加氨基酸 与其它的骨骼肌钙蛋白不同 AMI发作后cTnI快速释放到血液循环中 能保持高水平达5-10天 在AMI发作6小时 cTn敏感性达90%以上 胸痛发作6小时后 cTn浓度正常可排除AMI,cTnI与cTnT区别,cTnI 比cTnT 分子量小, 在心肌损伤时更易漏出, 但二者在血中升高时间并无差异, 在诊断效能和临床用途上也相同。 cTnI 更具心肌特异性。人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时（cTn-T）值会升高 cTnI增高可持续5 -10天；cTnT10 -14天。,cTnI为心肌损伤的首选标志物,心肌损伤血清标志物的应
9、用原则,cTnI 或cTnT都是检出心肌损伤的标准 临床检验中只需开展一项cTn测定（cTnT或者cTnI）,主要内容,急性心肌梗死诊断指南介绍 心脏标志物简介 肌钙蛋白I的临床应用,cTnI临床应用,急性心肌梗死,变化规律-AMI发病后48h，血清cTnI开始升高，达峰值时间为816h，升高幅度为2050倍，恢复至参考范围时间为510d。,根据这些研究，肌钙蛋白-I 在CKMB 和 LD 的诊断窗口期更长 。,ACS诊疗建议中强调标志物的使用,C. Hamm et al. circulation ，2000；102: 118-22,cTnI临床应用,危险度预测,非ST段抬高缺血性不适,ACC
10、U TnI （胸痛发生后6-12小时）,肌钙蛋白 阴性,肌钙蛋白 阳性,低危险 其他疾病？,NSTEMI 高危险,肌钙蛋白可以有效地将患者分为高风险组和低风险组，从而选择相应的治疗方式。 EAC和ACC发表联合声明，最突出的建议是:凡缺血造成的坏死，即使坏死面积极少， cTn也能将其检出；cTn后期峰值与梗死面积呈正相关,cTn累积释放量与心功能受损程度呈正比。,Adapted from :ACC/AHA Guideline Update for the Management of patients with UA and NSTEMI 2002,cTnI临床应用,心肌炎,cTnI在病毒性心肌
11、炎有较高的阳性率，约4050，重症可达100，且cTnI升高与心肌损伤的严重程度呈正相关。,监测心肌梗死溶 栓治疗效果,开始溶栓治疗后，如再灌注成功，90分钟cTnI达最大值。,cTnI临床应用,其他,心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别诊断,cTnI增高,cTnI不增高,cTnI临床应用,cTn在临床使用的局限性,cTn的出现只是说明有心肌损伤但它不能确认受损的原因，即其组织特异性不应与损伤机制的特异性相混淆（如MI与心肌炎）。 当心肌肌钙蛋白浓度升高而又缺乏心肌缺血的证据时，应仔细寻找其他引起心肌损伤的原因。 由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差,cTn I 临床应用小结,心肌细胞损伤敏感性和
12、特异性最强的标志物 急性心肌梗死（AMI）的诊断 急性冠脉综合症（ACS）中AMI和不稳定心绞痛 的鉴别 非ST段抬高缺血性不适风险评估 心肌梗死溶栓治疗效果的监测 病毒性心肌炎的诊断 心肌损伤与骨骼肌损伤的鉴别 其他各种心肌损伤 肿瘤 白血病化疗可能伴有的心肌损伤 监测心脏手术 心脏移植造成的心肌损伤 化疗 放疗等引起的心肌损伤,最佳采血时间,MI生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和 患者的因素（症状的开始和持续时间以及发生ACS的概率）。 CK-MB在心肌损伤后3-4小时开始升高，48-72小时降至正常范围。 cTn升高的时间与CK-MB类似，但持续时间长，cTnI可持续5-10天。 肌红蛋白在肌细胞损伤后1小时即开始升高，12-24小时恢复正常。,热景cTnI-UPT的参考范围： (1) 正常水平：0.50ng/ml (2) 提示有急性心肌梗死风险：0.50ng/ml,谢谢聆听！,
