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1、骨不连和骨延迟愈合,上海关节外科医学中心 上海交大医学院附属第九人民医院骨科,孙月华,骨不连定义 骨不连分类 骨不连评估 骨不连治疗,骨不连定义,延迟愈合 骨折未能在其平均时间（通常36个月）内愈合 骨不连（FDA） 骨折后至少9个月 连续3个月没有进一步愈合倾向 经临床或X线证实愈合停止 假关节形成,骨不连发生率,长骨干骨折510 风险因素 损伤程度 损伤部位 病人 治疗,骨不连定义 骨不连分类 骨不连评估 骨不连治疗,骨不连分型,骨折端形态 萎缩性 肥大性 骨折稳定 稳定 不稳定 骨缺损 血运状态 充血性 缺血性,骨不连定义 骨不连分类 骨不连评估 骨不连治疗,骨不连评估,局部持续疼痛存在
2、 局部反常活动 局部畸形复发或出现 内固定失效 影像学未见骨连接,骨不连评估,影像学 X线 正、侧位常规可获得诊断 斜位，45度斜位可提高诊断正确率 双骨骼或有较大内固定阻挡时较难,骨不连评估,影像学 CT 内固定阻挡 骨折线斜形 不锈钢内固定伪影明显 核素扫描？,骨不连原因,力学因素 骨折不稳定 生物性因素 局部因素 开放性骨折 高能量损伤 严重软组织损伤 骨缺损 感染 全身性因素 吸烟 糖尿病 营养不良 激素、NSAIDs应用 医源性因素 复位不良 固定不稳定 骨缺血,骨不连定义 骨不连分类 骨不连评估 骨不连治疗,决定骨不连治疗的关键,是否存在感染 局部血运状态 局部力学稳定性 是否存在
3、畸形 骨缺损,治疗方法,稳定治疗 生物治疗 复合治疗 非手术干预,稳定治疗,适应证 骨折不稳定 成角存在 方法 石膏、支具外固定 外固定支架 接骨板内固定 髓内钉内固定,外固定支架,感染性骨不连 清创后 可同时行延长或加压 钉道感染 相对稳定,内固定,接骨板 髓内钉,接骨板 髓内钉,更换髓内钉,适应证 骨干峡部附近骨折 非感染性 非萎缩性 无明显骨缺损 机制 提高稳定性 髓内植骨,更换接骨板,适应证 干骺端骨折 内固定断裂 髓腔狭窄 合并畸形 需同时植骨 机制 提高稳定性 同时复位、矫正畸形,内固定互换,内固定互换,内固定互换,生物治疗,骨移植 自体骨/自体骨髓 异体骨 人工骨 组织工程骨 局
4、部生长因子 BMP-2/OP-1,女性，38岁，肱骨骨折术后12个月，骨不连，局部BMP-2自体骨髓干细胞注射,男性，27岁，股骨骨折术后16个月，骨不连，局部BMP-2自体骨髓干细胞注射,复合治疗,骨缺损、萎缩性骨不连 内固定 植骨,52岁男性，胫骨骨折术后8年,术中-骨缺损,术中-人工骨植骨骨髓干细胞BMP-2,术后2周,术后9月,骨不连的人工关节置换术,近关节附近 伴有假关节形成 无法有效重建,非手术治疗,电磁场 超声 震波,震波碎石是泌尿系结石治疗的首选技术（1980）,高能震波治疗骨不连及延迟愈合,震波作用机制,产生显微骨折 刺激血管新生 刺激成骨细胞 加速骨愈合,骨不连、延迟愈合,
5、1988年：体外冲击波技术首次用于骨不连的临床治疗（德国）,技术的禁忌证,肺和肠道等含气组织 凝血功能障碍病人或血管机能不全 神经、血管组织 脊髓和脑组织 儿童未闭合的骺板 孕妇 装有心脏起搏器的病人 骨髓炎和各种感染的急性期 肿瘤,禁忌证,萎缩性骨不连 感染性骨不连 骨折间隙5mm 明显骨缺损,治疗方法,麻醉下行震波治疗 C臂x线透视定位骨折线 一般取正位、侧（斜）位各2点治疗 有接骨板内固定者，应避免直接冲击接骨板 髓内固定则不受影响 避开血管神经,治疗方法,透视定位后必须保持肢体位置不变 局部涂以超声耦合剂 冲击头紧贴皮肤 一般每点冲击1000次 每次改变震波方向时必须重新透视定位,治疗
6、方法,术后处理,骨折不稳定者 震波治疗后以石膏或支具外固定6-8周 术后6周、3个月、以后每个月进行局部检查和影像学评估直至骨折完全愈合,男性，37岁，肱骨骨折术后4年骨不连,震波术后3个月,震波术后9个月,内固定术后2周,内固定术后5个月,女性，34岁，肱骨下段开放粉碎骨折术后延迟愈合,震波前,术中定位,震波后6周,e,f,二次震波后6周,震波术后4个月,震波术后26个月,女性，32岁，尺桡骨骨折术后延迟愈合,内固定术后2周,内固定术后6个月，尺骨骨折愈合，桡骨骨折间隙可见,震波术后3个月,震波术后6个月,震波术后18个月,男性，37岁，胫骨骨折术后1年,术中透视定位,震波后3个月,震波后6
7、个月,男性，52岁，胫骨骨折术后2年，骨不连,内固定术后1年,内固定术后2年,震波术后3个月,震波术后6个月,震波术后2年,男性，63岁，胫腓骨骨折内固定植骨术后16个月,震波治疗术后5个月,震波治疗术后15个月,男性，36岁，胫腓骨骨折术后32个月,震波后3年,震波前,震波后2个月,8岁，先天性胫骨假关节术后再骨折骨不连,震波后4个月,42岁，男性，转子间截骨术后15个月骨不连,震波前,震波后5个月,男性，56岁，股骨髁上骨折术后9个月骨不连,震波后,结果,总的骨愈合率63，有效率80，骨折间隙3mm的骨愈合率为15,骨不连仍未解决的难题,谢谢！,骨不连手术治疗,不利因素 二次创伤 高感染风险 Warren 13感染 Chapman 31感染,临床资料,2004.10-2007.10 22例骨不连，8例延迟愈合 年龄8-58岁，平均41岁，男23例，女7例,股骨 6例 胫骨 9例 肱骨 5例 尺骨、跖骨、桡骨、腓骨各 2例 距骨 1例 先天性胫骨假关节术后再骨折致骨不连 1例,临床资料,临床资料,骨干 24例 干骺端 6例 其中骨折间隙3mm 6例,总结,高能震波治疗骨不连有一定的疗效 创伤小是其优点 合适的适应证选择是成功的关键 骨折固定稳定 非萎缩性骨不连 骨折间隙3mm,
