高血压病中西医结合治疗

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1、高血压病的中西医结合治疗,成都中医药大学附属医院心内科 刘永家 主任医师,简 况,高血压除了本身会发展至高血压危象，对患者的健康甚至生命造成直接威胁之外，更主要的是引起心、脑、肾等器官以血管损伤为主要病理改变的器官损害，进而引起上述器官各种疾病的发生，甚至危及生命，造成对人类健康的间接威胁。 我国1959年、1979年1980年和1991年三次大规模高血压抽样调查表明：15岁以上人群高血压标化患病率1979年1980年为7.5，1991年上升为9.4。10年上升幅度为25 。2003年35岁-75岁人群15838例调查以BP140/90mmhg为高血压，说明高血压患病率为27.2%，较10年前

2、上升50%（当时是以BP160/95为高血压标准）。另一组大规模人群调查18岁以上高血压病患病率19.8%，较10年前上升31%。估计我国现有成人高血压病患者1.3-1.6亿。 虽然其平均患病率与美国等西方发达国家相比仍低，但部份人群已超过了美国。 公众对高血压的知晓率、治疗率和控制率水平现状确令人担忧。,中国与美国公众高血压知晓率、治疗率和控制率的比较,知晓率对公众进行普查时，查出的高血压患者中有多少人已经知晓自已有高血压病。（反映了一个社会所采取的高血压检出措施和机制的有效性如何，它是控制高血压的第一环节）。 治疗率是指高血压患者中接受治疗者的比例。（主要反映医生和患者双方对高血压的重视程

3、度和对治疗的积极性） 控制率是指高血压患者中血压控制在治疗目标水平以下（目前为14090mmHg）的患者所占的比例。（反映了一个社会对高血压控制状况的最终目标） 以上三个率反映了高血压控制工作中的三个重要环节，即检出、评价和治疗。,流行病学特征,2002年世界卫生组织报告估计，全世界每死亡8人中，1例为高血压；居死因第3位 1998年脑血管病占死因排位：在农村居第一位，在城市居第二位 10万人中，脑血管病年死亡数：农村113人，城市138人 全国脑血管病死亡人数110万 脑血管病存活人数：500万-600万；其中75%致残,高血压病危险分层的相关内容,一、危险因素 二、靶器官损害 三、并存临床

4、情况,一、危险因素,. 主要危险因素 血压分级 性别：男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早发心血管疾病家族史 (发病年龄男55岁,女65岁),. 加重预后的其他危险因素 HDL 2.6-3.9mmol/L (100-150mg/dL) 糖尿病伴微蛋白尿 葡萄糖耐量降低 肥胖 静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原升高（4g/L）,二、高血压病靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线片) 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高 106-177mol/L (1.2-2.0mg/dL) 动粥斑块(颈、髂、股或者主动脉)经超声或X线证实 视网膜动脉普遍或

5、灶性狭窄,三、并存临床情况(ACC),脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂脑缺血发作（TIA） 高血压脑病（脑水肿） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭：血浆肌酐177mol/L(2.0mg/dL) 血管疾病 夹层动脉瘤 有症状的动脉瘤（如间歇跛行） 高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿,高血压的分级及危险分层,1999年我国高血压的定义和分类,JNC7 & ESH2003分类比较,2005年中国高血压防治指南对高血压的定义，分类与危险分层,血压水平的定义和分类 类别 收缩压(mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 8

6、0 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压（轻度） 140159 9099 2级高血压（中度） 160179 100109 3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,注：若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分组为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为123级,西医对高血压病的治疗,治疗目标: 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低总的心血管发病率和死亡率。 在治疗高血压的同时还需要对所有已明确的可逆性危险因素，如吸烟、高胆固醇、糖尿病、以及有关的临床情况进行治疗。 由于心血管疾病危险性与血压之间呈连续性相关，并不存在一个最低

7、阈值，因此抗高血压治病的目标是将血压降低至“正常”或“理想”水平。,降压治疗目标,将血压降至理想水平135mmHg，有糖尿病者降至12080mmHg. 逆转靶器官损害； 减少心血管事件及降低死亡率； 提高生活质量。,治疗策略,一、抗高血压治疗的最终目的是减少心血管病因和肾脏原因的病残率和致死率。 二、生活方式改变后来达目标血压（140/90mmHg，糖尿病或肾病患者130/80mmHg）者应初始药物治疗。 三、生活方式的调整包括： 1、超重和肥胖者减轻体重； 2、采用终止高血压膳食疗法（指富含钾和钙的饮食方法多摄入水果和蔬菜 及低脂奶等食物） 3、减少钠的摄入（100mEq/L 2.4g钠或6

8、g氯化钠） 4、增加体力活动（规律的有氧运动如快步走每周多数天中至少每天30 min） 5、限制饮酒。,四、符合初始治疗的患者如无强 适应证并为 1级高血压（收缩压140-159mmHg或舒张压90-99mmHg）可选用一种抗高血压药物；如为2级高血压（收缩压160mmHg，舒张压 100mmHg）多需使用两种药物；如有强 适应证之高血压病则应根据强 适应证选择药物。 强适应证疾病包括： 1、心力衰竭因素 2、心肌梗死后 3、冠心病高危因素 4、糖尿病 5、慢性肾病 6、预防中风复发,五、治疗起始阶段采用小剂量单一药物的优点在于能够发现病人对哪种药物的反应最佳，但这种方法对医生和病人来说既费力

9、又麻烦，还会降低治疗的依从性。 六、治疗起始阶段即应用两种药物有明显的缺点（即使是低剂量的联合），即病人可能应用了一种不必要的药物，但优点在于（1）两种药物的作用机制不同，因此能够更好地控制血压和并发症；（2）联合用药时两种药物均为低剂量，可以降低各自的不良反应。 七、抗高血压药物分为六大类即：利尿剂 、 受体阻滞剂、 ACEI、 ARBS、CCBS、 受体阻滞剂。但能降低高血压又能减少高血压并发证的并通过优秀临床 试验结果证实了的降压药只包括ACEI、 ARBS、 受体阻滞剂、 CCBS、噻嗪类利尿剂。,八、目前发现抗高血压药物组合有效，并具有很好的耐受性的是： JNC7 ESH ESC （

10、美国预防、检测、评估 （欧洲高血压委员会）（欧洲心脏协会） 与治疗高血压全国联合委员会） 联合方式： ACEI+CCBS、 CCBS+ 受体阻滞剂 ACEI+利尿剂 CCBS和ACEI/ ARBS ARBS+利尿剂 CCBS+利尿剂 受体阻滞剂+利尿剂 受体阻滞剂+利尿剂 中枢作用 药物+利尿剂 利尿剂和ACEI/ ARBS 利尿剂+利尿剂 受体阻滞剂+ 受体阻滞剂 必要时也可采用其他联合方式（如：联合中枢性降压药，包括2肾上腺素受体激动剂和咪唑啉1受体调节剂，或者联合ACE抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂），在很多病人中还会用的到三种或四种药物的联合。,九、药物剂制剂型的选择 推荐应用长效制剂或

11、作用 可达24小时（1次/日）的制剂，该种制剂优点是： 1、提高用 药依从性； 2、减少血压的波动； 3、降低主要心血管事件的发生危险和防止靶器官损害。,药物治疗原则,低毒、高效、价廉、小剂量。以最低廉的费用，获最佳的效果。 长效（24小时）、缓释、控释、。作用持久。降压平稳。病人依从性好。 调类别、不加量（一个药物效差，换另一类型药，而非加大第一个药物剂量） 小剂量联合用药，协同疗效，减低副作用。 遵循个体化原则：年龄、肝肾功、并有疾病合理选药。,降压药物选择原则,病人存在的心血管危险因素。 有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖尿病等。 有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用。 对病人存

12、在的其它情况，所用药物有无相互作用。 降低心血管危险的证据有多少 患者长期治疗的经济承受能力。,降压药物种类,一、利尿剂 二、钙拮抗剂 三、转换酶抑制剂 四、血管紧张素受体拮抗剂 五、肾上腺素抑制剂 （1）周围肾上腺素抑制剂 （2）中枢性激动剂,(3)肾上腺素能受体阻滞剂 A、 肾上腺素受体阻滞剂 （A） 1受体阻滞剂 （B） 2受体阻滞剂 B、 肾上腺素能受体阻滞剂 六、血管扩张剂 七、复方类制剂 以上7大类中目前认为利尿剂 、 受体阻滞剂、 ACEI、 ARBS、CCBS 是几种主要的降压药物，它们均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。,各类降压药的临床应用 （一）利尿剂,1、药物种类

13、1）噻嗪类利尿剂作用于肾脏远曲小管近端及髓袢升枝粗段，抑制肾小管对钠、氯及水的重吸收，使尿量及钠氯排出增多，能降低肾小球滤过率，肾功能不全时应慎用。 氢氯噻嗪片（双氢克尿塞）：每片25mg，常用小剂量12.525mg天，qd。日最大剂量不超过50mg。它影响肾功能和血尿酸浓度，故肾功能不全者或血尿酸高者慎用。大剂量长期应用还影响脂、糖与电解质代谢。 氯噻酮：每片25mg、50mg、100mg，常用量100200mg日,qd。最好日剂量不超过100mg。 2）袢利尿剂作用于髓袢升枝粗段，影响钠氯主动转运，抑制 其吸收，利尿作用受肾小球滤过率影响较小，利尿作用强而迅速。 呋喃苯胺酸（呋噻咪、速尿）

14、：每片20mg，注射剂20mg支。常用量2040mg日，qd，口服或静脉。日最大剂量320mg。大剂量静脉注射有发生听力下降的报道。 丁苯氧酸（布美他尼丁，丁尿胺）：每片0.5mg，1mg，注射剂1mg支。常用剂量0.5mg1mg，静脉或口服。一般日最大剂量5mg。,3）保钾利尿剂抑制醛固酮的促进钾钠交换作用，使钠排出增多，引起利尿作用，而钾被保留。近年来发现醛固酮受体拮抗剂有抑制心肌间质纤维化的作用。 螺内酯（安体舒通）：每片20mg。常用剂量60320mg日，分三次服用，日量不超过320mg。有高钾血证症与男性乳房发育等副反应。 氨苯喋啶：每片25mg。常用量2550mg，tid，日最大剂

15、量150mg。 4）吲哒帕胺（寿比山）为氨基磺胺娄，其结构与磺胺相似，故有交叉过敏者，除有利尿作用外，还有钙拮抗作用，但与诸类钙拮抗剂的结构完全相异，故仍归于利尿剂范畴。 每片2.5mg，常用剂量2.55mg日，。日最大剂量不超过5mg。小剂量降压，大剂量利尿。长期服用部分患者可发生低血钾，故可与钾片合用。,2、单用与联合应用：单药治疗降低收缩压713mmHg及舒张压48mmHg 。联合2种或几种药物降压幅度大于任何一种药物单用。 3、副作用：（1）“心脏毒性作用”。1982年美国多项危险因子干预试验发现高血压病人有心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。（2）低钾血症（3）糖代谢 使空腹血糖增加，糖耐量下降并增加高血压病人的胰岛素抵抗。（4）长期应用可引起脂肪代谢紊乱，影响脂肪酶的活性，导致血甘油三脂升高；也可引起轻度