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1、1,因果图 (也叫做 Ishikawa 或者 鱼骨图),鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题 (最终问题陈述所描述的问题) 潜在的根本原因 它使我们问自己：问题为什么会发生 它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成.,鱼骨图分析法,2,如何构建因果图,把“为什么问题(最终问题陈述所描述的问题)会发生”作为鱼头 选择主分支 传统上的主分支 人员/People 机器/Machine 方法/Method 物料/Materials 环境/Environment 使用主要的流程步骤 头脑风暴法 & 亲和图(详见后页),3,构建鱼骨图 (续.),对于每一个主分支问5次 “
2、为什么” 找出潜在的根本原因使鱼骨丰润起来关注实际发生的事情 & 不要想当然. 继续挖掘鱼骨图分支直到得到可验证的，特定的，可对之采取行动的根本原因为止，同时用圆圈把它圈起来. (避免如下这些非特定的原因: 缺乏培训 沟通不良 紧急),4,构建鱼骨图 (续.),检查逻辑 从 鱼头到主分支再到末分支 来问“为什么？” 符合情理吗? 是否完全? 从 末分支到主分支再到鱼头 来说 “.引起.” 符合情理吗? 是否完全? 检查以下情况: 足够的丰润 (如果某一潜在的根本原因并不在鱼骨图上，那么就不会有针对它的解决方案) 分支挖掘到足够详细了吗? 鱼骨图是否不均匀对称? 分支是否都在同一个层次上停止?
3、避免 “例子” 和 症状!,5,症状 VS 根本原因,Mike是一个电脑程序员, 最近他患上了有规则的头疼 (在公司和在家都是如此). 他用阿司匹林来镇痛，但疼痛周而复止的不断发作. Mike的妻子建议他去看一下医生当发现 Mike患有弱视后, 医生给他配了副眼睛，从此Mike的头疼消失了. 症状: Mike 不停的服用阿司匹林来止疼，但并没有彻底解决头疼 根本原因: 真正的原因是弱视，但弱视被矫正了，头疼没有了 (至少当Mike 戴上眼镜时没有了),6,症状 (续),一个发电厂的警报系统汇报了大量的假警报 (每天125次). 一个小组被授权来找出原因并对其进行改善. (由红外线系统产生的假警
4、报可接受水平为每天25次). 小组询问了保安人员, 询问的结果让小组相信假信号是由浣熊引起的. 至此, 小组决定对浣熊收集数据并且设计了表格来记录不同的动物进入工厂的次数. 他们发现76%的假信号都是由浣熊引起的. “呵哈!” 他们认为, “我们找到了根本原因!”,小组建议使用陷阱来对付浣熊, 很快他们就抓到了120只浣熊. 假信号很快就下降到每天30次以下 然而2周过后问题又出现了， 每天的假信号又超过了100次. 正如其他的例子一样, 这个小组处理的只是表面的症状, 但从来没有问过后面的根本原因 “是什么使得浣熊进入工厂?” (根本原因: 一个小的垃圾堆放处吸引浣熊进入工厂 当这个根本原因
5、被消除后, 假信号很快就下降到每天30次以下),7,鱼骨图的例子,8,另外一个例子,9,选择主分支 (头脑风暴法/亲和图),头脑风暴法 展开一系列答案来回答鱼头的问题 (最终问题称述所描述的问题)为什么会存在? 谁应参加头脑风暴法的会议? 小组成员 管理层 其他熟识流程的人,10,做亲和图的流程,和以前一样, 以项目小组或着扩大小组的形式来使用可以达到很好的效果 把以头脑风暴法得到的理由分别写在黄色的小粘纸上 把所有的纸随意的粘放在墙上 (或者放在台面上) 运用亲和图时,对于参与者有以下指引: “大家不要说话, 每个人都上前来把这些小纸张以你认为合理的依据分组.” “如果有一些理由同时属于不同的组, 把纸张复制一份并放在这些组里面.” 继续以上的程序使组数稳定下来 (通常会形成4-7组) 让参与者返回到座位上 大声念出每一组里面的各项内容然后就每一个组的组名达成一致 (我们把它叫做“顶石”),11,使用 “顶石”,现在以下方式构建鱼骨图: 把顶石作为主分支 把顶石所包含的建议作为次一级的分支 (通常还是不完整的，但是是一个好的开始) 接下来的程序和以前一样,
