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1、法律法规及规范执行情况检查表日期检查内容被检查人检查人检查结果改进措施质量管理制度执行情况考核记录考核日期： 考核人：序号 制度名称制度执行情况整改措施备注1质量管理体系文件管理制度2质量管理体系文件检查考核制度3药品采购管理制度4药品验收管理制度5药品陈列管理制度6药品销售管理制度7供货单位和采购品种审核管理制度8处方药销售管理制度9药品拆零管理制度10韩麻黄碱类复方制剂质量管理制度11设施设备管理制度12记录和凭证管理制度13收集和查询质量信息管理制度14中药饮片处方审核、调配、核对管理制度15药品有效期管理制度16不合格药品销毁管理制度17环境卫生管理制度18人员健康管理制度19药学服务
2、管理制度20人员培训及考核管理制度21药品不良反应报告规定管理制度22计算机系统管理制度23药品追回、召回管理制度24冷藏药品管理制度25设施设备管理制度 质量查询情况记录查询日期商品名称规格型号批号数量生产日期生产厂家查询原因核查情况处理意见经办人*药店连锁有限公司质量投诉情况记录投诉日期： 编号：产品名称注册证号批号规格型号数量有效期至生产厂商许可证号供货单位许可证号投诉人联系电话联系地址投诉内容记录人： 年 月 日质量负责人处理意见签字： 年 月 日问题处理反馈记录人： 年 月 日质量事故调查处理报告记录药品名称规格（型号）生产厂家数量使用者产品批号质量事故情况报告人报告日期使用者意见
3、负责人： 年 月 日质量负责人意见 签字： 年 月 日处理情况及报告时间 经办人： 年 月 日不合格药品台帐日期通用名称商品名称规格数量产品批号有效期至生产企业供货企业来源不合格原 因处理意见处理情况备 注不合格药品报损审批表报告时间： 年 月 日通用名称商品名称规格有效期剂型单价数量总额批号生产单位供货企业不合格原因：门店负责人营业员签字业务部门意见： 年 月 日质量管理部门意见： 年 月 日财会部门意见： 年 月 日经理审批意 ： 年 月 日备注不 合 格 药 品 销 毁 记 录销毁总数总金额销毁原因销毁方式销毁地点销毁日期运输工具运输人员销毁时间销毁执行人签字销毁监督人签字药品监督管理人
4、员签字质管部人员签字备注记录人： 说明：本表应附拟销毁品种清单不 合 格 药 品 报 告 记 录通用名称商品名称剂 型规 格产品批号有效期至生产企业批准文号供货企业购进日期进货数量验收人员验收日期不合格数量不合格情况发现地点不合格情况发现日期不合格原因 报告人： 年 月 日不合格情况复查质量员： 年 月 日质量管理部意见负责人： 年 月 日主管负责人审批意见负责人： 年 月 日备注 假 劣 药 品 报 告 单报告门店名称药品通用名药品规格药品生产企业药品批号药品有效期药品进货数量现有数量假劣药数量假劣药依据上报日期质量管理员签字：质量负责人签字：店长签字：药品经营及质量管理人员情况表姓名性别出
5、生日期学历专业职称岗位所在部门毕业学校从业年限是否符合要求 企业负责人、质量负责人、质量管理员、处方审核员执业药师药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表首次报告 跟踪报告 报告类型：新的 严重 一般 报告单位类别：医疗机构 经营企业 生产企业 个人 其他 患者姓名：性别：男女出生日期： 年月日或年龄： 民族：体重（kg）：联系方式：原患疾病：医院名称： 病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有 无 不详家族药品不良反应/事件：有 无 不详相关重要信息： 吸烟史 饮酒史 妊娠期 肝病史 肾病史 过敏史 其他 药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂量、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品并用药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年 月 日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈 好转 未好转 不详 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否
