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1、纵隔解剖及常见纵隔肿瘤的影像学诊断,2014级研究生：王思丹,导师：孙学进教授,一、概 述,（一）纵隔的概念,1、概念：纵隔是左、右纵隔胸膜之间的全部器官、结构和结缔组织的总称。 2、包括的结构：心包、心脏、大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺、淋巴结等。,（二）纵隔的位置,水平面,冠状面,（二）纵隔的位置,胸腔正中偏左。,（三）纵隔的境界,侧界：左右纵隔胸膜,前界：胸骨及两侧的肋软骨,后界：脊柱胸段,上界：胸廓上口,下界：膈,（四）纵隔的分区,纵隔分区的意义（定位相当于定性） 不同纵隔占位性病变有不同的好发部位，纵隔分区的意义主要是为了根据病变的部位提供相应的诊断范围。,（四）纵隔的分区,
2、1. 三分法,前纵隔,后纵隔,上纵隔,下纵隔,气管,2. 四分法,上纵隔,下纵隔,前纵隔,中纵隔,后纵隔,（四）纵隔的分区,（四）纵隔的分区,3. 五分法,前上区,前下区,中上区,中下区,后区,（四）纵隔的分区,4. 九分法,中上,前上,后上,前中,中中,中下,后中,前下,后下,九分法各区所含结构,（1）前上纵隔：内有胸腺、左右头臂静脉、上腔静脉上段、胸廓内血管、淋巴结等。 （2）前中、下纵隔：内有胸廓内血管、疏松结缔组织、淋巴结等。 （3）中上纵隔：内有主动脉弓及其分支、气管、迷走神经、膈神经和淋巴结等。 （4）中中纵隔和中下纵隔：内有升主动脉、肺动脉干及其分支、左右肺静脉、上腔静脉下段、心
3、及心包、气管杈及左右支气管、淋巴结等。 （5）后纵隔：内有食管、胸主动脉、胸导管、迷走神经、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、交感干和淋巴结等。,（五）纵隔的整体观,1.前面观,上：胸腺,下：心包,2.左侧面观,中部：肺根,前下方：心包隆凸,前方：左膈神经、左心包膈血管,后方：胸主动脉、左迷走神经、 左交感干及内脏大神经等,上方：主动脉弓、左颈总动脉、 左锁骨下动脉等,食管上三角：左锁骨下动脉、主动脉弓 和脊柱围成。内有胸导管和 食管胸段上份。,食管下三角：心包后界、胸主动脉和 膈围成。内有左迷走神经 和食管胸段下份。,3.右侧面观,中部：肺根,前下方：心包隆凸,前方：右膈神经、右心包膈血管,后方
4、：奇静脉、食管、右迷走神经和 右交感干及内脏大神经等,上方：右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓 和气管等,（五）纵隔的整体观,下方：下腔静脉,（一）层次,前层（胸腺静脉层） 胸腺、左右头臂静脉及上腔静脉,中层（动脉神经层） 主动脉弓及其分支、膈神经、迷走神经,后层（管状层） 气管、 食管、左喉返神经、胸导管,二、上纵隔,左肺,主动脉弓,左膈神经,右膈神经,左迷走神经,右迷走神经,左喉返神经,胸导管,食管,上腔静脉,气管,二、上纵隔,（一）层次,1.前层,胸腺,左头臂静脉,右头臂静脉,上腔静脉,胸腺静脉层,二、上纵隔,（一）层次,2.中层,动脉神经层,主动脉弓及三大分支,膈神经,迷走神经,主动脉弓的
5、毗邻,1.左前方,左肺及左纵隔胸膜,左膈神经及心包膈血管,左迷走神经,左肺,左膈神经,左迷走神经,2.右后方,气管,食管,左喉返神经,左喉返神经,胸导管,胸导管,上纵隔,主动脉弓的毗邻,左肺,左膈神经,左迷走神经,左喉返神经,胸导管,3.上方,头臂干,左颈总动脉,左锁骨下动脉,左头臂静脉,4.下方,肺动脉,动脉韧带,动脉韧带,左喉返神经,左主支气管,上纵隔,动脉导管三角,1.位置,主动脉弓的左前方,2.构成,前：左膈神经 后：左迷走神经 下：左肺动脉,3.内容,动脉韧带,动脉韧带,左喉返神经,心浅丛,4.临床意义,手术寻找动脉导管,上纵隔,二、上纵隔,（一）层次,3.后层,气管,食管,左喉返神
6、经,胸导管,管状层,气管胸部及主支气管,1. 位置,2. 特点：,气管杈,气管隆嵴,左主支气管 细长、稍倾斜 右主支气管 粗短、稍陡直,上纵隔,气管胸部及主支气管,上纵隔,3.毗邻,前方（前后） 胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓及头臂干与左颈总动脉、心深丛、淋巴管等 后方 食管，左后方有左喉返神经 下方 左、右肺静脉和左心房 左侧 左锁骨下动脉、左迷走神经 右侧 右头臂静脉、上腔静脉、奇静脉弓、右迷走神经、右纵隔胸膜等,（一）前纵隔,1.位置,上：胸骨角平面 下：膈 前：胸骨及两侧肋软骨 后：心包前界,2.内容,胸腺、脂肪结缔组织、纵隔前淋巴结,三、下纵隔,（二）中纵隔,1.位置,上：胸骨角
7、平面 下：膈 前：心包前界 后：心包后界,2.内容,心 心包 出入心的大血管根部 膈神经 心包膈血管,3.心包,纤维心包,浆膜心包,壁层,脏层,心包腔,4.心包窦,心包横窦,心包斜窦,心包前下窦,（二）中纵隔,心包斜窦,（三）后纵隔,1.位置,上：胸骨角平面 下：膈 前：心包后界 后：第5-12胸椎体,2.内容,食管、胸导管、胸主动脉 奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉 迷走神经、胸交感干、内脏大神经 纵隔后淋巴结等,（三）后纵隔,3.食管胸部,分段,临床上以主动脉弓的上缘和肺下静脉的下缘为界,上段：自食管起始处至主动脉弓的上缘,中段：自主动脉弓的上缘至肺下静脉的下缘,下段：自肺下静脉的下缘至食管末
8、端,食管颈部,食管胸部,食管腹部,胸上段,胸下段,气管杈,3.食管胸部,毗邻,胸上段的前方：气管、气管杈、主动脉弓 及分支、左喉返神经等,胸下段的前方：左主支气管、左心房、 左迷走神经等,3.食管胸部,毗邻,后方,奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、 胸导管、胸主动脉、右肋间后动脉等,3.食管胸部,毗邻,左侧,胸上部：左锁骨下动脉、胸导管上份、主动脉弓 左纵隔胸膜等,胸下部：胸主动脉、左纵隔胸膜等,右侧,奇静脉弓、右纵隔胸膜等,3.食管胸部,毗邻,三个生理性狭窄,血供,胸导管,行程,T5,2. 毗邻,上段：,下段：,左 左纵隔胸膜,右 右纵隔胸膜,纵隔间隙,纵隔组织器官之间，存在着某些恒定的间隙，这
9、些间隙含有脂肪组织、小血管、淋巴组织。包括： 胸骨后间隙 气管前间隙 食管后间隙,纵隔原发性肿瘤与肿瘤样病变诊断要点,1、定位 2、形态、边缘、密度（信号） 3、活动性,一、定位,（一）纵隔与非纵隔病变定位,1、病变中心线的位置 2、病变边缘是否清楚 3、病变与纵隔的夹角 4、纵隔组织受压移位的情况 ,纵隔病变与纵隔旁肺内病变的鉴别,纵隔良性肿瘤与纵隔旁肺癌的鉴别,上腔静脉综合征:是肿瘤常见的并发症，通常被认为是临床上的一种常见肿瘤急症 上腔静脉综合征是上腔静脉梗阻性疾病，主要表现为上半身血液回流受阻，上腔静脉压升高，形成广泛的上腔静脉侧支循环，并产生一系列临床症状 上腔静脉是头、颈、上肢、上
10、胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。 若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。,（二）纵隔内肿瘤的定位, 起源于纵隔内某组织的肿瘤有其好发部位，所以根据肿瘤部位，常可推出肿瘤类别。,(四）九分法常见肿瘤的好发位置,二、形态、边缘及密度(信号),良性肿瘤边缘常光滑锐利清晰，与邻近结构界限清楚，脂肪间隙存在 恶性肿瘤常为分叶状及边缘不规则，边
11、界不清，较大时，邻近的脂肪间隙常消失，附近的骨骼呈侵蚀性破坏,形态与边缘,囊性病变（ 含液性肿块） 病变呈水样密度，CT值常为0HU20HU，MRI上呈长T1、T2信号，见于甲状腺囊肿、胸腺囊肿、淋巴管囊肿、支气管囊肿和心包囊肿 实性病变 （ 软组织密度肿块） 病变呈软组织密度，CT值常为30HU50HU或以上， MRI上呈稍长/等T1、T2信号，见于甲状腺肿、胸腺瘤、淋巴瘤、神经源性肿瘤 脂肪类病变 （含脂肪性肿块） 病变CT值一般为负值，其范围常为-80HU -50HU， MRI上呈短T1、长T2信号，常见于皮样囊肿、畸胎瘤、脂肪瘤,密度、信号,三、活动性: 甲状腺的肿瘤可随吞咽动作而上下
12、移动； 支气管囊肿则随呼吸运动而与气管活动一致。,发病率居前六位 、神经源性肿瘤(neurogenic neoplasms) 、恶性淋巴瘤(lymphoma) 、胸腺瘤(thymoma) 、畸胎瘤(teratoma) 、胸内甲状腺肿(intrathoracic goiter) 、支气管囊肿(bronchogenic cyst),（一）胸内甲状腺肿,正常甲状腺位于颈前正中，起自甲状软骨，下至第6气管环,（一）胸内甲状腺肿, 胸内甲状腺瘤的来源： （1）胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织，以后发展成为胸内甲状腺瘤； （2）原为颈甲状腺瘤，以后下坠入胸骨后间隙，一般多见于前上纵隔，亦可见于中、后纵隔。
13、,临床,该病常见于50岁左右的人群，以女性为主 迷走甲状腺多无临床表现，也可有甲亢表现者。 胸骨后甲状腺常有颈部甲状腺肿大，气管压迫症状或伴有甲亢等表现,胸内甲状腺肿分型,根据其影像学表现及临床症状分为三型, 型:颈部甲状腺肿多于一半位于胸骨后,下极达主动脉弓上缘; 型:肿大的甲状腺几乎全部进入胸骨后方,下极可达主动脉弓后方,或进入后纵膈; 型:巨大的甲状腺肿突入胸腔,或伴有上腔静脉受压综合征 胸骨后甲状腺肿物一般为良性病变，但也有5%15%为甲状腺恶性肿瘤,诊断要点,大小形状: 胸内甲状腺肿大多表现为单侧不规则肿块，双侧发病者呈对称或不对称马鞍形哑铃状肿块 连续层面上观察，肿块向上与颈部甲状
14、腺相延续，可随吞咽动作上下移动,影像学表现,X线：上纵隔增宽，与颈部相延续；密度增高；气管受压、变形移位 CT：多位于气管前方或侧方，密度高、低不等，囊变、出血、钙化；其中钙化灶是胸内甲状腺肿的主要特征。因具有摄碘功能而明显强化并持续较长时间 MRI：长T1长T2信号，不均匀，可见囊变区和坏死；增强后肿块实质部分呈持续性明显强化，囊变与坏死区无强化。,病例1：女，35岁，甲状腺肿大待查,病例2：患者，女，75岁，一月前发现颈部肿块，查体甲状腺度肿大，表面结节感,质韧,活动可。,病例3 女，45岁，甲亢,（二）胸腺瘤,1、正常胸腺位置,胸腺随着年龄变化 婴儿 10-15g 幼儿 27g 青春期
15、30-40g 中老年期 15g，脂肪增多,胸腺瘤,前上纵隔最常见的肿瘤，起源于未退化的胸腺组织，多发生于成年人 【临床与病理】 1999年WHO组织学分型:A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型 生物学行为：非侵袭性胸腺瘤及侵袭性胸腺瘤 临床：患者可无症状，约30%左右的病人伴重症肌无力，约20%左右重症肌无力患者发现有胸腺瘤，部分病人伴有血液r球蛋白降低,胸腺瘤的组织分型,影像学上一般将胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性两类，分别表达肿瘤的良恶性生物学行为。,影像学表现,X线：纵隔增宽，胸骨后肿块 CT：多位于主动脉弓至肺门的前上纵隔，呈类圆形，边界清楚，可有囊变、钙化，增强均匀强化；侵袭性肿瘤
16、肿块大，边缘不规则，脂肪间隙模糊，伴有胸膜结节、胸腔积液、心包积液 MRI：肿瘤呈长T1长T2信号，增强肿瘤实质部分强化，囊变区无强化，侵袭性胸腺瘤放疗后行MRI检查TWI2上残余肿瘤呈高信号，纤维化组织呈低信号。,病例1 患者，女，47岁，发现纵隔包块6天。,TWI2,TWI1,增强不均匀强化,病例2，患者，男，62岁，睁眼困难2月,TWI2,TWI1,患者，男，65岁，疑胸腺瘤,不同类型胸腺瘤的MRI表现,A型,B型,C型,B型,C型,影像学上胸腺瘤良、恶性判断要点,1、肿块大小与胸腺瘤的分型呈显著的相关性, 肿块越大, 胸腺瘤的恶性程度可能越高。肿块直径 10 cm 的胸腺瘤为B型及C型，直径 10c
