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1、教学药历首页专业： 抗感染(感染科) 建立日期： 2012 年 9 月 23 日 建立人： ZX 姓名王XX性别女出生日期1937 年 9月 8日住院号97XXXX入院时间 2012 年 9 月 23 日出院时间 2012 年 10 月 08日籍贯： 重庆市民族 ：汉族工作单位：退休人员家庭电话：无手机号：13XXXXXXXXX联系地址：重庆市九龙坡区XXXXXX村xxxxx身高(cm)： 153体重(kg) 59体重指数(kg/m2) 25.2血型：A型血压(mmHg)100/70体表面积(m2) 1.68不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无烟酒等不良嗜好，无药物依赖史。主 诉： 尿频、尿急1年，
2、伴发热9天。现病史： 1年前，患者逐渐出现尿频、尿急、尿路烧灼感，无发热及腰痛等不适，间断自服“中药”(具体不详)，症状无改善。4个月前先后到我院及铁路医院就诊，继续给予“中药”治疗，尿频、尿急仍无明显改善。2月前，患者仍有尿频、尿急、尿路烧灼感，再次就诊于我院，查尿常规提示“白细胞升高”(未见报告)，考虑“尿路感染，给予“头孢类”药物口服1月(具体不详)，尿频、尿急、尿路烧灼感稍有改善，遂自行停药。停药后患者上述症状反复，经多次间歇口服“头孢类药”治疗，(患者自述为担心副作用自行停药)，症状时轻时重，且多次复查尿常规提示“有白细胞”(未见报告)。9天前，患者无明显诱因出现发热，当时未测体温，
3、发热前有畏寒、寒颤，仍伴尿频、尿急、尿路烧灼感，伴全身乏力不适。无肉眼血尿、腰痛，无鼻塞、流涕、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。自行“多饮水、湿敷”等对症处理后，仍觉发热明显，遂来我院门诊，测体温示39. 1 ，急查血常规示:白细胞总数: 7.37X109/L，中性粒细胞百分比93. 7%，淋巴细胞百分比3. 8%。尿常规示：尿白细胞(3+)，尿蛋白(+)，尿隐血( 2+ )，诊断为“尿路感染，上呼吸道感染?”，给予“左氧氟沙星300mg，静滴，bid；安痛定肌注及热淋清颗粒口服”等抗炎、退热处理，约半小时后患者出大汗，体温逐渐恢复正常，尿频、尿急、尿路烧灼感无缓解。8天前患者未再发热
4、，仍有尿路刺激症状，继续口服“热淋清颗粒，2袋/次，tid 。7天前，患者“受凉”后再次出现畏寒发热，无明显寒颤，发热多见于每日午后，未测体温，仍伴尿频、尿急，无流涕、咽痛及咳嗽、咳痰、腰痛等，自认为“感冒”，每次畏寒发热持续约10小时，均自行服用“感冒药”后体温可逐渐恢复正常，感全身乏力较前加重，但不影响口常生活。因发热及尿频、尿急、尿路烧灼感均无缓解，故今日再次来我院急诊，急查血常规示: 血常规示: WBC 6.38X109/L，N%: 82.8%。以“尿路感染”收入我科。 患者木次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便如前所述，体重无明显变化。查 体：T 36.
5、3，P 80次/分，R 20次/分，BP 100/70mmHg。神志清晰，精神尚可，查体合作，皮肤粘膜正常，无黄染、皮疹、瘀斑及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。外耳道无畸形，无分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，无鼻阻，无分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无畸形，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓正常、对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心浊音界大致正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部触诊左下腹有轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、脾肋下未扪及，左下腹输尿管走行处有深压痛，左侧肾区可疑
6、叩痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：(2012-09-23)我院门诊血常规示: WBC 6.38X109/L，N%: 82.8%。既往病史：患者既往健康状况一般，20年前曾行“腹腔镜下胆囊切除术”，患者自述5年前有“脑梗塞”史(具体不详)，平素服用“血塞通2片/次，tid”药物，未出现全身瘫痪、失语、失听等后遗症。5年前患者还因“青光眼”行手术治疗。3年前，患者再因“白内障”行手术治疗。否认“糖尿病”病史；否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史；否认输血史。预防接种史按规定。否认放射性物质及化学毒物接触史。既往用药史：1年前，患者因“
7、尿频、尿急、尿路烧灼感”，间断服用“中药”治疗(具体不详)，2月前，再因上诉症状就诊，考虑“尿路感染，给予“头孢类”药物规律口服1月，及随后自行间断服用1月(具体不详)；症状无明显缓解，9天前，患者再因上诉症状并伴有发热、畏寒，到我院门诊就诊，诊断为“尿路感染，上呼吸道感染?”，给予“左氧氟沙星300mg，静滴，bid；安痛定肌注及热淋清颗粒口服”等抗炎、退热处理，疗效不佳，于今日收入我科住院治疗。家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。初潮年龄15岁，行经期35天，行经周期2832天，无痛经，经期规律，经量多，绝经年龄55岁。已婚育，育有2女0子，配偶及子女体健，否认家族性遗传
8、病史，否认家族性肿瘤病史。伴发疾病与用药情况：50年前，患者因“头晕”就诊与重庆市电厂职工医院，当时测血压最高达200/?mmHg，诊断为“高血压”，当时予以“复方罗布麻片1片/次，qd”降压，后间断服用“络和喜”，平索监测血压彼动在120/90 mmHg左右。5年前患者发现有冠心病(具体不详)，曾有多次突发心前区疼胸闷、心慌等不适，曾做冠脉造影提示“右侧冠状动脉轻度狄窄”(未见报告)，未安支架，平素规律服用“灯盏生脉胶囊360mg，tid；养心氏片1.2g，tid；复方血栓通胶囊1g， tid”等药物，近期未发心前区疼痛、胸闷、心慌等不适。过敏史：否认药物过敏史 药物不良反应及处置史：不详入
9、院诊断：1、上尿路感染？2、原发性高血压3级 极高危3、冠状动脉粥样硬化性心脏病4、脑梗塞?出院诊断：1、慢性肾盂肾炎急性发作2、原发性高血压3级 极高危3、冠状动脉粥样硬化性心脏病4、腔隙性脑梗塞?初始治疗方案：维生素C注射液 1g + 5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd 9.2310.7注射用炎琥宁 400mg+ 5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd 9.23乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液300mg ivgtt q12h 9.2310.7 热淋清颗粒(无糖型) 8g po. tid 9.2310.6初始治疗方案分析抗感染治疗：患者，老年女性，慢性病程，患者有长期尿频、尿急、尿
10、烧灼感症状，未经规律治疗，间断抗炎后症状反复，9天前，上诉症状复发并伴有发热，查体：左下腹输尿管走行处有深压痛，左肾区可疑叩痛，我院门诊复查血常规示中性粒细胞百分比升高，尿常规可见尿白细胞。根据患者以上临床表现考虑慢性肾盂肾炎可能，本次为急性发作。 95%以上尿路感染由革兰阴性菌引起，在性活跃妇女可出现腐生性葡萄球菌和粪肠球菌，抗感染治疗前最好留取尿液标本。该患者为老年女性，患病期间曾间断服用“中药”，及头孢类药物，抗炎后症状反复，本次因上诉症状复发并伴发热入院，入院前曾于门诊给予“左氧氟沙星、安痛定、热淋清冲剂等抗炎、退热处理，疗效不佳，入院后，住院医师仍沿用了左氧氟沙星作为本次入院的初始抗
11、感染药物，左氧氟沙星属于氟喹诺酮类药物，对大多数肠杆菌科细菌以及铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、淋球菌等革兰氏阴性细菌有较强的抗菌活性，对葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌、溶血性链球菌等革兰氏阳性菌以及支原体、衣原体也有良好的抗菌作用，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，能够覆盖尿路感染的常见致病菌，且主要由肾脏排泄，尿中浓度高。因此，在药敏实验结果未出时，左氧氟沙星可以作为该患者尿路感染的经验性用药，患者虽门诊已用过左氧氟沙星，且疗效不明，可能与用药不规范有关，可于入院后治疗72小时后，再行疗效评估，并结合药敏实验结果制定进一步治疗方案。对症支持治疗：患者为老年女性，目前尿频、尿急、尿烧灼感症状明
12、显，热淋清颗粒具有清热解毒、利尿通淋的作用，有利于缓解局部症状，此外其对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、伤寒杆菌；痢疾杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、淋球菌等革兰氏阳性、阴性菌有一定的抗菌作用，与有效抗菌药物联用，可增强其疗效，缩短疗程，减少抗菌药物用量及副作用。静脉给予炎琥宁能抑制炎症早期毛细血管通透性增高与炎性渗出和水肿，起到非特异性抗炎退热的作用，同时辅以维生素C，以增强患者抗感染免疫力，共同维持内环境稳态，以上对症支持治疗合理。 初始药物治疗监护计划：鼓励患者多饮水，勤排尿，多卧床休息。监测患者用药后尿频、尿急、尿烧灼感等症状有无改善，特别是小便的频率、性质以及量和性质等变化。监测每日生命体征变化
13、(特别是T，R)、左下腹输尿管走行处有深压痛，左肾区叩痛有无改善；用药35天后复查血常规、尿常规，密切关注尿培养及药敏实验结果，必要时行胸部X片或CT排除其它感染。监测可能的不良反应，如使用药物后观察皮肤是否出现皮疹、瘙痒、红斑等过敏反应，给药局部是否出现静脉炎症；询问是否有恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等胃肠反应以及失眠、眩晕、耳鸣等神经系统不良反应，警惕间期延长、光敏反应，注意监测肝肾功及电解质变化等以便及时作出相应调整和处理。其它主要治疗药物：塞来昔布胶囊 200mg po. bid 10.5(晚)10.8骨康胶囊 1.2g po. bid 10.5(晚)10.8阿昔洛韦滴眼液 0.1ml
14、滴双眼 tid 10.7 10.8药 物 治 疗 日 志2012年9月23日(入院d1) 患者，女，75岁，因“尿频、尿急1年，伴发热9天”于2012年9月23日11点入院。入院诊断：1.上尿路感染？2.原发性高血压3级 极高危3.冠状动脉粥样硬化性心脏病4.脑梗塞?诊断要点：上尿路感染？ 患者，老年女性，慢性病程，患者有长期尿频、尿急、尿烧灼感症状，未经规律治疗，间断抗炎后症状反复，本次急性发作并伴有发热，查体：左下腹输尿管走行处有深压痛，左肾区可疑叩痛，我院门诊复查血常规示中性粒细胞百分比升高，尿常规可见尿白细胞。故考虑诊断。可进一步完善尿培养，复查尿常规，并排除其它部位感染等。原发性高血压3级 极高危患者， 老年女性，50年前，发现血压升高，最高达200/?mmHg，既往诊断为“高血压”明确，平素予以“罗布麻片1片/次，qd”降压，后间断服用“络和喜”，血压控制可。冠状动脉粥样硬化性心脏病5年前发现有冠心病，曾做冠脉造影提示“右侧冠状动脉轻度狄窄”(未见报告)，未安支架，既往曾有多次突发心前区疼痛、胸闷、心慌等不适，既往诊断明确。脑梗塞? 患者自述5年前有“脑梗塞”史，住院期间辅查头颅MRI提示脑梗塞(未见报告)，平素服用“血塞通2片/次，tid”药物，未出现全身瘫痪、失语、失听等后遗症，故考虑诊断。必要时可辅查头颅MRI予以明确或排除。 2012年9月24日(入院
