最全心电图学习资料

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1、全面心电图,?,确诊（有肯定价值）：各种心律失常、传导障碍 可靠实用：心肌梗死特征性ECG改变和演变 有助诊断：房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药物和电解质紊乱等 监测：外科手术、麻醉、心导管检查、航天、登山运动员的心脏情况 监护：危重病人的心脏变化,心电图的临床应用,心电图检查常见临床问题,时机 判读 印证,临床常见病例,房室肥大 心肌缺血 心肌梗死 心律失常,Background Review,单个心肌细胞的电活动,除极过程,复极过程,一、心电图产生原理,单细胞除极, 心肌细胞数量、心肌厚度（正比）,体表采集心脏电位强度的影响因素, 探查电极与心肌细胞之间的距离（反比）,肥胖, 探查电极方位

2、与心肌除极方向的夹角,除极方向,+,心脏的特殊传导系统,窦房结,结间束,房室结,希氏束,右束支,左束支,浦肯野纤维网,二、心电图各波段的组成和命名,最早出现的幅度较小的钝圆形波 （心房除极波）,幅度最大的波群 （心室除极波）,T波,QRS波之后振幅 较大的钝圆形波 （心室快速复极）,PR(PQ)段: P波终末至QSR波起始 PR间期: P波起始至QSR波起始,ST段,QRS终末至T波起始 （心室缓慢复极）,QRS起始至T波终末 （心室除极到复极）,心电图常规12导联体系,肢体导联（额面）,胸导联（横面）,标准导联,加压单极肢体导联,常规12导联体系,肢体导联 红 黄 绿 黒 胸导联 红 绿 黄

3、 褐 黒 紫,肢体导联,标准导联（双极导联）,I：左手-右手,II：左脚-右手,III：左脚-左手,+,+,+,-,-,-,肢体导联,加压单极肢体导联,avR：右手,avL：左手,avF：左脚,+,-,+,-,+,-,肢体导联的导联轴与额面六轴系统,-30,avL,-150,avR,0,+180,+120,III,avF,+90,II,+60,+,+,+,+,以左侧为0， 顺钟向角度为正,勇往直前 天天向上,胸 导 联,胸导联的导联轴,横面六轴系统,附加导联,后壁导联 V7: 左腋后线V4水平处 V8: 左肩胛骨线V4水平处 V9: 左脊旁线V4水平处 右心导联（右胸部与V3-V6对称处） V

4、3R: V1和V4R连线中点 V4R: 右锁骨中线与第5肋间交界处 V5R: 右腋前线与第5肋间交界处 V6R: 右腋中线与第5肋间交界处,正常心电图,心电图测量,当走纸速度为25mm/s时，两条纵线间的距离表示0.04s 标准电压1mV=10mm时，两条横线间的距离表示0.1mV,时间,小方格1mm2,振幅,心率的测量,60,RR(或)PP间期(s),=心率 如：,60,0.8,=75次/分,心律明显不齐时,采取数个心动周期的平均值测算,I,III,电轴正常,电轴右偏,电轴左偏,目测法：最简单 目测I和III导联QRS波群的主波方向 “左偏三(III)下，右偏一(I)下”,2. 测定方法,自

5、心尖部朝心底部方向观察，心脏可循其本身长轴转位 正常时V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形,正常位,顺钟向转位,逆钟向转位,（五）心脏循长轴转位,从V1到V6，R波逐渐增大， S波逐渐减小，R/S增大,V1,V2,V3,V4,V5,V6,R,R,R,R,R,S,S,S,S,S,正常人胸导联的波形,V4,左心室肥大 正常人亦可,右心室肥大 正常人亦可,心脏转位的判断,V3,正常,V5,V6,顺钟向转位,V1,V2,逆钟向转位,R=S,时钟表盘,R/S=1,从心尖向心底部观察,慢性阻塞性肺病心电图,R/SV1V61 QRSI低电压,极度顺钟向转位,心房、心室肥大,正常心房除极顺序（示

6、意图）,正常情况下右心房先除极，左心房后除极,右心房 (RA),左心房(LA),RA,LA,RA,LA,II,V1,（一）右房肥大心电图,P波高尖，振幅 0.25mv，以II、III、aVF导联表现最为突出，又称为“肺型P波” PV1振幅 0.15mv（直立）或 0.20mv（双向） P波电轴右移超过75o,RA,LA,RA,LA,II,V1,主要表现为心房除极波振幅增高,右房肥大心电图,I,II,III,aVR,aVL,aVF,（二）左房肥大心电图,P波增宽0.12s，P波常呈双峰型，两峰间距0.04s，以II、I、aVF导联明显，又称“二尖瓣型P波” PR段缩短，P波/PR段时间1.6 V

7、1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波，PtfV1(绝对值)0.04mm.s,RA,RA,LA,LA,V1,II,主要表现为心房除极时间延长,左房肥大心电图,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V2,V3,心电图诊断心房肥大需注意,心房内传导阻滞也可出现P波双峰和 P波时间0.12s，应与左房肥大鉴别 “肺型P波”和“二尖瓣型P波”并非慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有，因此不能据此做病因诊断,正常心室除极,正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征,V1 , V5,一、左室肥大心电图,QRS波群电压增高：RV5(V6) 2.5mv RV5+SV1 4.0mv(男)或3.5mv(女)

8、 RavL1.2mv；Cornell标准 可出现额面QRS心电轴左偏 QRS波群时间延长，但一般仍0.12s ST-T改变：ST下移，T波低平、双向或倒置；在S波为主的导联T波直立 （左室肥大伴劳损）,V1 , V5,左室肥大心电图,在符合QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断 符合条件越多，诊断可靠性越大 如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标，诊断左室肥大应慎重,二、右室肥大心电图,综合向量转向为右心室优势： V1导联R/S1，V5导联R/S1或S波加深，avR导联以R波为主 RV1+SV51.05mv（重症1.2mv），RavR0.5mv 心电轴

9、右偏+90o （重症可+110o） 常伴有ST-T改变 （右室肥大伴劳损）,V1 , V5,右室肥大心电图,一般来说，阳性指标愈多，则诊断的可靠性越高 虽然心电图诊断右室肥大的准确性较高，但敏感性较低,三、双侧心室肥大,心电图可出现下列情况： 大致正常 单侧心室肥大心电图 双侧心室肥大心电图,来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，可能相互抵消而失去特征 同样类型的心电图改变尚可由其他因素所引起 因此诊断心室肥大时，需结合临床资料及其他检查结果，进行综合分析,心电图诊断心室肥大的局限性,心肌缺血与ST-T改变,一、心肌缺血的心电图类型,（一）缺血型心电图改变（T波）,1.心内膜下心肌缺血

10、：出现高大的T波,2. 心外膜下心肌缺血：T波倒置,（二）损伤型心电图改变(ST段) 1. 心内膜下心肌损伤： ST段压低（水平型；下斜型）,ST段下移的类型与意义 1）水平型下移（夹角等于90度） 2）下斜型下移（夹角大于90度） 两者对诊断心肌缺血有意义 3）上斜型下移（夹角小于90度）,哪些为心肌缺血的ST段下移？,2. 心外膜下心肌损伤： ST段抬高（弓背向上型；弓背向下型）,二、临床意义,心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变 约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，仅于发作时记录到ST-T改变 约10的冠心病患者在心肌缺血发作时心电图

11、仍可以正常（或仅有轻度ST-T变化）,缺血型ST段改变,心肌缺血前后ECG的变化,典型心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移0.1mV）和/或T波倒置 变异型心绞痛（冠脉痉挛为主）：多引起暂时性ST段抬高，是急性严重心肌缺血表现,心肌缺血,三、鉴别诊断,ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，在作出心肌缺血或“冠脉供血不足”的诊断之前，须结合临床资料进行鉴别诊断 ST-T改变的其他原因：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外；电解质紊乱、药物、自主神经调节障碍；心室肥大、束支阻滞、预激综合征等,心肌梗死,心肌梗死(Myocardial Infa

12、rction)是冠状动脉在粥样硬化基础上发生闭塞所致，心肌因严重、持久缺血而导致坏死，属于冠心病的严重类型 诊断心肌梗死有三大依据：症状、酶学、心电图；心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判断病情的重要依据,冠脉闭塞后，先后出现3种图形： “缺血型”改变：T波（最早出现） “损伤型”改变：ST段 “坏死型”改变：Q波,（一）基本图形及机制,1.“缺血型”改变：T波高尖、倒置,2.“损伤型”改变：ST段抬高,ST段明显抬高可与T波融合形成单向曲线,3.“坏死型”改变：异常Q波或QS波,坏死型Q波或QS波发生机制,急性心肌梗死心电图的特征性改变,（二）心肌梗死的图形演变及分期,可分为

13、超急性期，急性期，近期，陈旧期,1. 超急性期（超急性损伤期） 时间 急性心肌梗死发生后数分钟数小时 特点 T波高尖（首先出现） ST段斜型抬高（与高耸直立的T波相连） 尚未出现异常Q波,AMI超急性期,AMI超急性期,2. 急性期 时间 梗死数小时（或数日）数周 特点 ST段弓背向上抬高，可形成单向曲线 R波振幅降低，出现异常Q波或QS波 T波由直立开始倒置，并逐渐加深,坏死型的Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置在AMI急性期内可同时并存,AMI急性期,3. 近期（亚急性期） 时间 梗死后数周数月 特点 ST段回落至基线 缺血型T波由倒置较深逐渐变浅 坏死型Q波持续存在,4. 陈旧期（愈

14、合期） 时间 心肌梗死3-6个月之后或更久 特点 ST段和T波恢复正常（或T波趋于恒定不变） 坏死型Q波持续存在,近年来，AMI患者早期实施血管再通治疗（溶栓、介入等），已显著缩短整个病程，心电图表现可改变，可不再呈现典型的演变过程,溶栓后,（三）心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的部位主要根据坏死型图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出判断；早期可根据ST-T异常来判断 发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关，因此心电图的定位基本上与病理一致,II，III，aVF,V1-V3-V5,I,aVL,V5,V6,V7-V9,心电图定位 前 间 壁： V1V3 前 壁： V3、V4 （V5

15、） 广泛前壁： V1V5 下 壁：、aVF 侧 壁：、aVL；V5 、V6 正 后 壁： V7V9 （V1、V2 R波增高） 右 室 ：V3RV5R,急性高侧壁心肌梗死,4.心肌梗死的鉴别诊断,单纯ST抬高：还可见于急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等 异常Q波：感染、脑血管意外；心脏横位；顺钟向转位、心室肥大、左束支阻滞；预激综合征；心肌病、心肌炎等 仅当异常的Q波、抬高的ST段及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变,心律失常,心律失常分类,激动起源异常,窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏,异位心律,被动性：逸搏与逸搏心律,主动性,期前收缩(早搏) 心动过速 扑动与颤动,激动传导异常,生理性传导障碍：干扰与脱节,病理性传导阻滞,窦房阻滞 房内阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞 意外传导,心律失常,传导途径异常：预激综合征,1. 窦性心律的心电图特征,P波规律出现，且激动来自窦房结（即P波在I、 II、aVF、 V4V6导联直立，在aVR导联倒置） 静息心率一般为60100次/分