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1、现场流行病学调查,自治区CDC 李凡,流行病学来源,人类文明史的早期，虽然认为疾病是妖魔、瘴气等因素引起，但亦看到疾病可由人体外的因素导致。 从史记（公元前369年）起到明朝末年（1647年），仅正史即记载95次大流行，238年有流行或大流行。 西方也有多次影响重大的大流行，如公元前4世纪的Thycydides瘟疫、汝斯丁鼠疫；14世纪埃及鼠疫流行使该国1/4人口死亡。,1618世纪欧洲进入资本主义发展时期，科学迅速发展。微生物学与免疫学奠定与发展，对于传染病的流行病学起了促进作用。随着统计学的发展，许多统计方法被引入流行病学。流行病学除了应用直接观察法外，还开始应用对比分析法。,19世纪中叶
2、伦敦流行霍乱。Snow研究分析了伦敦不同地区霍乱死亡人数，发现由两个不同的供水公司供水区霍乱死亡率相差悬殊，见表。推测霍乱病原存在于肠道，随粪便排出污染饮水，人喝被污染的水而被感染发病。其后30年才从粪便中分离到霍乱弧菌。,含 义 从群体的角度研究疾病和健康状态； 研究各种各样的疾病(不限于传染病)； 从疾病的频率和分布出发，揭示影响和决定频率、分布的因素，以及流行的原因； 运用流行病学的原理和方法，结合实际情况，研究如何预防和控制疾病，增进人群健康。,流行病学的研究方法,观察法 流行病学实验 理论流行病学,三、流行病学研究的范围,描述和研究疾病或健康的分布 探讨疾病的病因和影响流行的因素 疾
3、病的自然史研究 疾病的监测 疾病的控制对策制定 疾病控制效果的评价 卫生保健规划的制定,五、流行病学的发展与分支(1),研究方法的深化 实验流行病学 描述流行病学 现场流行病学 移民流行病学 理论流行病学,五、流行病学的发展与分支(2),与医学学科的结合 临床流行病学 药物流行病学 肿瘤流行病学 心脑血管病流行病学 传染病学流行病学,五、流行病学的发展与分支(3),与其它技术结合 血清流行病学 分子流行病学 遗传流行病学 地理流行病学 意外伤害流行病学,流行病学的定义与研究方法,定 义 研究人群中疾病和健康状态的分布，影响分布的因素； 阐明流行规律和探索病因； 制定并评价防治对策和促进健康的科
4、学。,内容提纲,现场流行病学 现场流行病学调查 案例分析,现场流行病学,现场流行病学产生的背景,新发、再肆虐传染病暴发和流行调查处理 不明原因疾病暴发和流行的调查处理 各种中毒事件的应急处理 生物恐怖、恶作剧事件的应急处理 危害大：人民生命健康、经济、政治、社会 政府重视 媒体关注 公众关心,案例事件起因,1976年8月2日，周一, 早上8:30 信息中心 of CDC 宾夕法尼亚州费城退伍军人医院一位护士电话报告： 7月2124日参加全美退伍军人协会的与会者，2例严重呼吸系统疾病病人，1例死亡,案例调查分析,CDC与地方联合组织一次大规模的现场流行病学调查 7月288月2日共有18例与会者死
5、亡，死因主要为肺炎 截止到8月2日晚，另外确诊71例病人 主要症状: 发热, 寒战, 头痛, 干咳, 肌痛 大多数病例发病前在Bellevue-Stratford旅馆前厅暴露1小时以上，通过空气传播 研究推断是由于该旅馆空调系统存在致病因子 一例死亡病例肺组织取样检查,案例一种新病原体的发现,嗜肺军团杆菌（Legionella Pneumophila) 的发现 首次军团菌病的暴发 整个调查持续了13个月,现场流行病学的基本要素,科学的研究、推理和逻辑性 研究对象是人群 研究范围包括所有的健康问题，而不仅是生物学上的疾病 最终目的是通过现场流行病学调查，采取一系列措施控制和预防有关健康问题,现场
6、流行病学,现场流行病学主要以突发公共卫生事件应急为目的，采用现代流行病学和其他学科的理论和方法，及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施 现场流行病学是流行病学应用于疾病预防控制实践，同时吸取其他相关学科理论和方法，而逐渐形成和发展起来的交叉学科，是流行病学向群体和宏观应用方面发展而产生的分支学科,现场流行病学调查,现场流行病学调查处理 目的是及时控制疫情蔓延：确定病因，尽 快寻找传染病的传染源和传播途径，明确 诊断，及时采取针对性措施控制疫情发展。 遵循的原则： 很多突发事件（包括传染病）在早期是原因不明的 边调查，边处理 控制疫情蔓延，减少死亡 探讨病因 流行病学病因 病原学病因,现场
7、流行病学调查的要求,克服各种限制条件，利用可利用的资源，提高科学性，控制疾病进一步蔓延 根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题 现场调查必须及时予以实施 尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价 使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分） 有因果关系上的充分证据确定传染源或病因 建立疾病的预防控制体系,现场流行病学调查与一般调查比较,现场流行病学调查与一般调查比较,现场流行病学调查与一般调查比较,现场流行病学调查的特征,时效性 复杂性 双管性 社会性 合法性 证据性 合作性,必须尽快做出反应“时效性”,疾病暴发、重大疾病流
8、行等突发性公共卫生事件，来势迅猛，无法预知，一旦发现，必须尽快予以应急反应 “时效性”的特征，决定了其重要意义 疾病控制工作者服务于政府、服务于公众和社会 流行病学工作者有机会在较短时间内认识疾病过程,必须应对各种局面“复杂性”,要解决的问题复杂多样 针对急慢性疾病、食物中毒和职业中毒、生化恐怖应对 多为原因、途径不明疾病，可能是新发或再肆虐传染病： 疫情发生初期，临床医生不认识，有效的治疗方案难以确定； 预防医生不认识，病因不明，难以采取有针对性的预防控制措施； 公众难以得到政府渠道的信息，恐慌心理严重 现场流调会涉及到责任追究、法律诉讼、多部门配合、国内外合作等问题,调查与处理相结合“双管
9、性”,一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施 采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼 现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容,面对公众和媒体 “社会性”,现场流行病学调查 关注：突发公共卫生事件 需要媒体传播有利于自身、人群和社会的重要信息 需要人群和社会的良好配合 公众的信息来源之一,公众媒体 突发公共卫生事件是新闻热点和公众焦点 媒体需要公共卫生轶事去炒作新闻 需要公众关注 公众的主要信息来源,依照法律调查 “合法性”,现
10、场流调具备充分的法律依据和支持 调查的目的是为了公众健康服务 传染病防治法、食品卫生法、职业病防治法、卫生检疫等法律法规，赋予了开展调查和处理的权利以及公民合作的义务 被调查的有关机构和个人一般有义务配合，但如果调查遇到阻力，卫生行政部门可依法采取措施，强制性接受调查并提供必要的资料,遵守法律调查“合法性”,对医学和公共卫生档案有机密性保护，未获得授权不得披露 被调查者有隐私权，可拒绝提供个人资料 重大疾病和传染病疫情的公布有严格规定，未经同意，不得向媒体提供,充分依靠实验室“证据性”,突发性公共卫生事件的病原体、暴露因子、传播机制等的最终判定，特异性实验室检测必不可少 不断改进实验室技术，使
11、实验室处于良好的工作状态，才能在疾病暴发或突发性卫生事件的紧急情况下，派上用场 实验室认可依法公正、科学求真,充分依靠实验室“证据性”,现场流行病学工作者与实验室工作人员必须建立密切的关系，彼此了解工作程序，现场工作人员知道采什么标本，怎样采集，怎样保存和运送； 疾病控制中心必须建立现场调查和实验室检测的机制，提高公共卫生突发事件的应急处理能力。,实验室检测的作用,在突发事件调查处理中，必须具备快速准确的实验室检测 确诊 进一步分析 参考,方方面面紧密合作“合作性”,跨地区： 跨地区、跨国家现场流行病学调查日趋增多 上下级 跨部门 调查者与公众,现场调查的步骤 1、组织准备 2、核实诊断确定流
12、行的存在 3、确定诊断标准：病例定义 4、核实病例并计算病例数 5、描述三间分布 6、建立并检验假设 7、用事实验证假设 8、使现场调查更系统完善 9、采取控制和预防措施 10、 准备书面报告,一、现场调查的组织和准备,组织领导：分级分类管理 应急反应 准备 实施调查 现场调查的管理 现场工作的结束 调查工作的总结,组织领导-分级分类管理,重大 中等 一般,乡镇防保科 县区疾控机构 市级疾控机构 省级疾控机构 国家级疾控机构,应急反应,明确调查目的 明确调查具体任务,准 备（1）,多部门配合 权威实验室支持 指导、帮助、合作支持 其他专业 统计、兽医、昆虫学、环境、信息发布 明确职责 当地能提
13、供什么资源 调查组能提供什么资源 谁指导日常调查工作 谁对调查进行监督和最终负责 各种收据如何分头收集，谁负责分析 调查报告，谁写，报告谁,准 备（2）,基本行政指导 现场调查组 调查组负责人，人员组成，职责 行政领导和专业人员（多专业） 预备会 报告记录、备忘录,应急装备,调查取材的器材 疫点疫区处理器械（消毒器具、药品等） 预防治疗药物及个人预防用品 调查表 执法文书 参考资料（专业、法律等） 宣传资料 调查取证工具 个人防护、电脑、打印机、照相机，参考资料、钱 车辆,实施调查,指导原则：边调查、边处理,前期工作,了解本次事件概况： “首例”病例或“首诊”医生 已经开展调查情况（方法、结果
14、） 已撰写的调查报告，上报反馈情况 采取的初步措施及效果 了解调查中已或可能出现的敏感问题 确定当地资源：监测、应急、检测能力，存在问题,现场调查的管理,现场调查需面对纷乱的环境 坚持列出必须完成的任务清单，每天检查 经常与同事、当地负责人等交流，每天开组务会 如果现场需要，应毫不犹豫寻求帮助 避免事先定出离开日期，或因个人家庭原因提前返回,现场工作结束,原则：调查组满意，当地满意 完成数据收集、清理、分析和初步处理 反馈 当地负责任、重要官员、专业人员，调查组成员 表明现场工作结束 汇报调查结果、初步分析（初步报告） 提出建议 计划后续工作：进一步调查项目、评价控制措施、分析保存资料、提交正
15、式报告 致谢,二、核实诊断,目的在于排除 误诊 实验室差错 方法 检查病例 查阅病历 核实实验室检验,三、确定流行的存在,观察到的数量超过了预计的数量 有什么可能导致报告增多的任何因素 可能的人为原因 当地医疗机构的快速调查访谈 报告程序、病例定义以及人口数量发生了改变 当地医疗机构的快速调查访谈,1979-1981年美国卡波济氏肉瘤(KS)、卡氏肺囊 虫肺炎(PCP）和其他机会性感染的发病率,1979,1980,1981,四、建立病例定义,病例的定义非常重要，根据调查目的确定病例定义。 与临床专家共同确定疑似病例、临床诊断、确诊病例诊断标准， “现场诊断”病例定义基本要素：时间、地点，人和症
16、状,五、核实病例并计算病例数,目的 努力找到所有可能的病例 排除非病例 方法 系统地进行搜索 利用多种信息来源 列出病例清单,六、描述三间分布,时间 什么时候受到感染？ 地点 在哪里受到感染？ 人 受感染的是谁？,如何？ 暴露 为什么？控制,关键事件时间,病例及接触者中出现临床表现的时间（潜伏期，观察期） 危险性因素或致病因子暴露的时间或时期 何时给予治疗 何时采取控制措施或干预措施 （评估） 潜在相关事件或异常情况出现的事件,暴露于首发病例,流行曲线,按发病时间的病例频率分布图 为不同的病例组分别制作曲线 从曲线形状可以做出多种推断 利用潜伏期后推可能的暴露时间 点源与人-人传播 传播周期的数量,住院时间分布,年龄分布,地点,常见于 居住地点 工作地点 活动（学校、娱乐、旅行等）地点 标点地图: 特殊居住地和/或暴露 建筑物内部 街道或邻居 县/省分布,Distribution of cholera cases and implicate
