我国临床营养学科的现状与存在问题

《我国临床营养学科的现状与存在问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《我国临床营养学科的现状与存在问题（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、我国临床营养学科的现状与存在问题 王 建1,2，易 龙2，舒晓亮3，糜漫天2，蔡东联4 （1第三军医大学附属新桥医院营养科，重庆 400037；2第三军医大学营养与食品安全研究中心/重庆市营养 与食品安全重点实验室/重庆市医学营养研究中心，重庆 400038；3上海同济大学附属同济医院营养科，上 海 200065；4第二军医大学附属长海医院临床营养科，上海 200433） 摘 要:发达国家营养治疗是一种规范的医疗行为，在医疗救治过程中有重要的作用。科学、合理的营养治 疗可降低院内感染的发生和减少机械通气时间，有效提高疾病的治愈率、改善临床结局，同时降低药占比及医疗 支出、提高床位周转率。而我国

2、临床营养学科定位不清，临床营养学科长期落后于整体医疗水平的发展，成为我 国医疗服务“木桶”中的“短板” 。再加临床营养人才缺乏，疾病患者的营养诊断、营养评价和营养治疗水平较 低，相关政策和法规滞后，以及营养产业规模和技术整体落后,严重影响临床营养学科的发展。解开制约临床营 养学科发展的“瓶颈” ，已经成为当前提高医疗保障水平的一个十分重要而迫切需要解决的问题。 关键词:临床营养；营养诊断；营养治疗 作者简介：王建（1970 ），男，湖南武冈人，博士，主治医师，从事临床营养医教研工作。 通讯作者：糜漫天（1964 ），男，教授，博士生导师，博士，从事营养与食品安全教学科研工作。 中国食物与营养

3、2012,18(7):5-9 Food and Nutrition in China 在发达国家，临床营养治疗已经成为一种规范的医 疗行为，在医疗救治过程中所起的作用也越来越大。但 在我国因为临床营养学科作用定位不清、临床营养人才 缺乏、相关政策和法规严重滞后、营养诊断和营养评价 技术水平低下、营养产业规模和技术整体落后，导致我 国临床营养学科水平参差不齐，总体水平较低，临床营 养学科发展缓慢。临床营养治疗长期落后于整体医疗水 平的发展，成为我国医疗服务“木桶”中的“短板” 。 1 临床营养诊断和治疗水平低，制约学科发展 1.1 住院患者营养不良发生率高，得不到有效治疗 住院患者营养不良或医源

4、性营养不良，是目前我国 临床营养的主要问题。营养不良使机体抵抗力降低，并 发症增多，死亡率增加，医疗成本提高，住院费用明显 增高，住院时间延长。早期营养干预可显著降低外科危 重病人感染性并发症的发生率，营养强化治疗后院内感 染率显著降低。营养治疗可有效地提高床位周转率、治 愈率，降低药占比及医疗支出。对北京、上海7所三甲 综合医院4 549例住院病人的调查显示1，营养不良性 贫血发生率在入院时、住院中和出院时分别为40.36、 53.12和50.66 ；低体重发生率分别为11.12、 12.22和14.62 ；低蛋白血症发生率分别为20.27、 31.57和19.75，说明病人入院时已有较高的

5、营养不 良风险，而在疾病治疗过程中营养状况未获得改善，出 院时营养不良的发生率进一步增加。国内报道外科住院 病人2040有营养不良，老年人营养不良的发生率 高达3065。调查显示，在营养不良的住院病人 中，感染和非感染性并发症高26倍，死亡率高24 倍；住院费增高75 2。 1.2 疾病患者临床营养诊断率低，诊断方法落后 营养诊断和营养治疗是欧美等发达国家的一种普遍 的医疗行为，如美国外科病人的营养诊治率为40 50、肿瘤放化疗为100、儿科为4080的住院 病人得到了营养诊治3。临床营养治疗的前提是正确的 营养诊断。住院病人进行营养状态的筛查和评估是住院 常规检查的要求。目前多采用非实验室评

6、价方法：风险 筛查、Mini评价等，主观因素多，没有金标准。绝大部 分医院采用人体测量、膳食调查和临床评价等手段做营 养诊断，不仅效率低，而且无法给临床医生提供系统的 可靠的信息，使临床医生无法做出该不该对该患者进行 营养治疗，做何种治疗以及何时停止营养治疗，严重制 约了我国临床营养学科的发展。目前，住院和门诊病人 的营养诊断和营养治疗率低是我国医疗服务中的一种普 遍现象。据统计，我国每年近亿人次的住院病人中，营 养诊断率不足万分之一，影响了其临床结局。 1.3 临床营养治疗整体水平低下，治疗方法相对落后 我国现在大医院平均住院天数911d，而发达国家 是57d，国内外医疗水平的最大差距就表现

7、在临床营 6中 国 食 物 与 营 养第18卷 养治疗方面。已经开展营养干预的主要医疗单位的统计 结果显示，科学、合理的营养治疗可以使我国的平均住 院时间缩短12d，从而提高床位周转率20左右，降 低医疗成本和医疗开支，缓解了看病难、看病贵的问 题。尤其是对快速增长的恶性肿瘤、心脑血管疾病等慢 性疾病，临床研究结果证实，临床营养治疗是这类疾病 综合救治过程必不可少的措施和环节。 我国每年住院人数为1亿6千万人次左右，需要营 养治疗的患者占住院人数6070。因此，8千万1 亿2千万人需要营养治疗。2008年数据显示，进行营养 系统诊断和筛查的患者目前全国不超过1万人，接受营 养治疗的人员全国不超

8、过200万人。接受诊断的人数比 例为万分之一，接受治疗的人数为13 4。除了许 多患者不能得到有效营养治疗外，在我国缘于相关法律 法规的欠缺，营养治疗随意性和盲目性大，有的还因不 适当得营养治疗手段和方法导致诸多副作用的出现，而 且治疗手段和方法与国外该领域发展脱节。 临床营养制剂通常分为肠外营养(parenteral nutrition， PN)和肠内营养（enteral nutrition，EN）制剂。与肠外营 养制剂相比，肠内营养制剂的优越性体现在营养素的吸 收和利用更符合人体的生理情况，营养更全面，费用更 低廉，可以避免长期肠外营养制剂引起的肠道粘膜萎缩 和由此导致的细菌易位等感染并发

9、症，从而有助于维持肠 粘膜结构和屏障功能完整性等。故在决定病人的营养方式 时，在有肠功能时肠内营养应首选，并宜尽力实施，此已 成为众多临床医师的共识。国内外众多研究都表明，肠外 营养费用要高于肠内营养，尽管如此，我国肠内与肠外营 养治疗比例仅为120，而发达国家广泛使用肠内营养方 法，肠内营养比例为80。与发达国家相比，我国肠内、 肠外治疗比例出现严重比例倒置的状况5（附表） 。 附表 国外发达国家与我国临床营养学科现状对比 国外发达国家我国 住院病人营养不良 发生率 305048 临床营养诊治率70很低 医疗机构平均住院 天数 57d 平均11d（仅三甲医 院） 营养科室设置 70以上的医院

10、设有由 医生、临床营养师、药 剂师和护士共同组成的 “营养支持小组” 47设置营养科， 但具备营养师资格 的仅占22 临场营养学科相关 法律法规 皆有医用食品相关规范尚无 营养制剂市场份额院内20+院外80 主要为院内院外几 乎为零 2 临床营养学科发展的“瓶颈” 当前，我国临床营养学科人才缺失、相关政策和法 规严重滞后、诸多关键技术问题没有获得突破等问题， 严重制约了临床营养学科的发展。 2.1 我国临床营养学科人才缺乏 世界各国培养营养师的模式不同，欧美国家是农学 院培养，日本是专门的营养师学校（如东京女子营养大 学等） ，而我国是医学院校培养。各国培养的层次基本 相同，有中专、大专、本科

11、及研究生教育。根据现有的 资料，国外的营养师都没有实际的药品处方权，因为国 外饮食治疗和肠内营养制剂都是以食品的名义出现的， 都牵涉不到处方。而肠外营养制剂是按药品管理的，营 养师没有处方权，只能在营养治疗小组中出现，其作用 是很有限的，只能进行营养评估、营养素计算和营养随 访。营养治疗小组包括临床医师、注册营养师、护士、 药剂师、检验师等。台湾、香港、澳门医院的营养师与 国外的营养师是一样的，都没有处方权。台湾的营养师 大部分是在美国接受培训，香港是在英国培训的，澳门 则是在葡萄牙接受培训的6。 国内恢复高考前，营养科人员除解放前有些院校 家政系毕业的营养师外，基本是临床科室转岗的医护人 员

12、。恢复高考后，全国有10多所医学开设医学营养专 业，培养一批营养师，但是有很多人改行或转岗当临床 医师，目前只有少数在营养科工作，参加内、外科医师 资格考试，获得医师资格并获得处方权。后来院校专业 调整，医学营养系被取消。近年有些院校招收营养专业， 但毕业时授予理学学士，按规定理学士不能参加医师资 格考试。2000年卫生部出台营养师资格考试，医院的营 养师必须参加这项考试，但当时按营养技师参考的。考 试通过后可以在营养科工作，但没有处方权。现在卫生 部规定要持证上岗，规范医疗市场，只有通过医师资格 考试的人，才能获得处方权7。 中国营养学会2002年的一项调查显示，在受访的 403所医院中，只

13、有47设有营养科，一半以上的医院 根本没有营养科建制，营养师的配备更无从谈起。在医 院从事营养方面的工作人员共1 722人，而真正具备营 养师资格的只有392人，仅占22。只有142所医院对 病人进行营养咨询8。20世纪80年代中期在全国1 456 所医院（病床数21万余张）中进行的一项调查表明，上 述医院共有营养专业人员613人，其中受过高等营养专 业教育的营养师仅62人。即约2所医院中有1名营养专 业人员，23所医院中有1名受过高等营养专业教育的营 养师9。 美国70以上的医院设有由医生、临床营养师、 药 剂师和护士共同组成的”营养支持小组（nutrition support team，N

14、ST） 。临床营养师在医用食品的使用决定方面已 第7期7 超过医生起主导作用。我国则没有相关配套机制。 2.2 临床营养相关政策和法规严重滞后 2.2.1 缺乏临床营养学科管理相关法规 由于历史的原因，目前很多营养科仍归属后勤部门 或总务部门管辖，由于职能归属不明确，营养科管理混 乱。市场经济的发展，后勤社会化应运而生，自此，大 部分医院营养食堂脱离营养科的直接管理，营养食堂完 全由社会化公司直接经营，由于食堂工作人员根本不了 解营养知识，而且素质也偏低，且不归营养科管辖，这 给营养科治疗饮食造成致命的冲击，很多医院根本就无 法开展治疗饮食，有些医院营养科和营养食堂指导与合 作，治疗饮食虽可以

15、维持，但难以突破，且加大监管的 力度和难度。 2.2.2 缺乏医用食品相关法规 美国、欧盟以及新西兰和澳大利亚等国皆有医用食 品规范。我国目前尚缺乏此类法规。在临床营养制剂的 法律法规方面，FAO/WHO联系组织的食品法典委员会 （Codex A imentarius Commission,CAC)在codex stan 180- 1991标准中对医用食品进行定义：即需要特殊膳食管理 的病人在医生的指导下进行服用的一类具有特殊膳食用 途的食品，属于特殊膳食的一类。美国FDA对医用食品 提出三个必备要素：满足特殊的营养需要；在营养医师 （或医师、营养治疗管理师）的指导下服用；适用于需 要特殊膳食

16、管理的人群。我国尚未对医用食品定义，且 “医用食品”或临床营养制剂尚无相关法律法规，没有 专门的分类，因此，临床营养制剂只能通过药品或普通 食品进入市场。但实际上， 临床营养制剂产品既不是真 正意义上的药品，更不同于普通食品或保健食品，在生 产注册过程中常常出现许多尴尬局面10。中国医师协会 营养医师专业委员会根据有关法规，结合我国临床营养 的实际情况，参照国外经验，起草医用食品临床应用 规范和标准的建议（2008 草稿） ，旨在指导不同等级 医院营养学科及产业规范行业行为、促进学科建设，但 还未有效推行实施。 “医用食品”有的以药品形式销售， 生产厂家均为国外公司，另一部分则以普通食品销售, 市场规模不大，主要集中在大医院, 无零售市场（在欧 美, 医院外的市场约为整个市场的80 )。 法规的缺陷是产生上述问题的症结所在，如以药 品形式管理严重阻碍我国临床营养师队伍的建立和发 展。医院内营养科实际沦为膳食服务；产品进入市场门