肝癌术后常见并发症护理

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1、肝癌术后,常见并发症的护理,前言,近年来，肝脏外科技术取得了重大进步，增加了手术安全性，但是由于肝脏解剖的复杂及特殊性，且肝癌患者多数有慢性肝病史，合并肝硬化等，其术后并发症的发生率仍较高,学习目标,1、掌握肝癌术后有哪些常见并发症 2、掌握各类并发症的临床表现 3、掌握肝癌术后并发症的护理 4、熟悉了解各类并发症的发生机制 5、能够灵活将上述知识运用的并发症 的观察及护理中。,3,Title Goes Here There are many of the variations passages,肝切除术,Title Goes Here There are many variations of

2、 passages of lorem ipsum,Title Goes Here There are many variations of passages of lorem ipsum available,Title Goes Here There are many of the variations passages,局部消融治疗,放射治疗和生物治疗,肝动脉栓塞治疗,肝癌治疗方式,手术探查不能切除肝癌的手术,肝移植,手术治疗,非手术治疗,主要内容,partial hepatectomy,常见并发症,腹腔出血,上消化道出血,肝性脑病,膈下积液及脓肿,胆瘘,胸腔积液,肺部感染,切口感染,腹腔出

3、血,原因：（多发生在术后24小时内） 1、术后止血不彻底；2、血管结扎线滑脱；3、肝断面部分无血供的肝组织坏死；4、膈下区引流不畅，积液继发感染出血；5、术中输血造成凝血因子耗竭产生的凝血病。,护理： 1、术前改善患者营养不良状况，改善凝血功能； 2、体位及活动：术后血压平稳后予以半卧位，为防止肝断面出血，一般不鼓励早期下床，术后24小时卧床休息，避免剧烈咳嗽；,腹腔出血,护理： 3、观察患者有无神志淡漠、烦躁不安、四肢湿冷、脉率细速、血压下降及尿量减少；有无腹胀、腹痛等腹膜刺激征表现；注意观察引流液情况，是否持续引流出鲜红血性液体，且1h内100ml或4h内400ml，触摸引流袋是否有温热感

4、。 4、如出现上述情况，应快速补充血容量，若明确为凝血机制障碍，可遵医嘱予以凝血酶原复合物，输新鲜血、纠正低蛋白血症。 若短期内或持续引流出大量血液，或经输血、输液，生命体征仍不稳定，应做好再次手术准备。,上消化道出血,原因：（多发生在术后5-14天） 1、多为胃、十二指肠应激性溃疡所致； 2、少数为门脉高压症，食管胃底静脉曲张出血。,护理： 1、保持胃肠减压通畅，观察引流液的颜色、性状及量； 2、注意观察患者有无呕血黑便现象，了解消化道恢复情况； 3、进口进食后，指导其进食易消化清淡软食； 4、遵医嘱予以抑酸护胃类药物。,肝性脑病,定义：又称肝昏迷，是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神

5、经系统失调综合症，常是晚期肝癌死亡的主要原因 原因： （1）原发病有重症病毒性肝炎、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期。 （2）诱因：如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿、放腹水，使用安眠、镇静、麻醉药，便秘、低血糖、感染或手术创伤等。,肝性脑病,临床表现： （1）一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。例如，欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，脑电图多正常 （2）二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力

6、构图。睡眠时间倒错明显，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。此项患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性改变。,肝性脑病,临床表现： （3）三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间，患者呈昏睡状态，但可被唤醒。醒时尚可应答问话，但常神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。 （4）四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能被唤醒。 浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。 深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性咀嚼、踝阵挛和缺氧过度。脑电图明显异常。

7、,肝性脑病,护理： 1、密切观察患者病情变化，尤其性格行为有无改变； 2、吸氧：做半肝以上切除术，需间歇吸氧3-4天； 3、避免肝性脑病的诱因，如防止便秘、感染、使用镇静催眠药等， 禁用肥皂水灌肠； 4、肝性脑病者限制蛋白摄入，以碳水化合物为主； 5、口服新霉素或卡那霉素，抑制肠道细菌生长，减少氨形成； 6、口服乳果糖通便，促进肠道氨的排出； 7、使用降血氨药物，如谷氨酸钠、乙酰谷酰胺或精氨酸静滴； 8、给予富含支链氨基酸制剂，纠正支链/芳香族氨基酸的比例失调,膈下积液及脓肿,原因： 1、术后引流不畅或拔出引流管过早，致积液积血； 2、肝断面坏死组织及渗漏胆汁，如再继发感染则形成脓肿；,15,

8、护理： 1、保持引流通畅，观察引流液颜色、性状及量，若逐渐减少， 一般术后3-5天拔管； 2、加强观察：一般多发生在术后1周左右，若体温正常后再升高， 或术后持续不降；同时伴有右上腹或右季肋胀痛、呃逆、脉快、 白细胞增多，中性粒细胞达90%以上等表现； 3、若已形成脓肿，在B超引导下行穿刺脓肿引流置管术； 4、进行引流液培养，加强支持治疗及抗生素的应用。,胆瘘,原因： 1、肝断面小胆管瘘被忽略；2、肝断面组织缺血坏死，导致末端胆管瘘；3、术后未对较大的胆管有效结扎；4、肝断面感染；5、胆道梗阻后胆管压力增高。,护理： 1、术后严密观察腹部有无压痛、反跳痛等腹膜刺激征； 2、注意观察引流液有无胆

9、汁样液体流出，切口有无胆汁渗出； 3、如切口有胆汁渗出，注意保护伤口皮肤，必要时使用氧化锌； 4、胆瘘时，行腹腔持续冲洗，必要时使用生长抑素辅助治疗 ，且营养支持及抗感染治疗。,胸腔积液,原因：1、肝硬化、肝功能储备能力差；2、术后肝功能较差，恢复较慢出现低蛋白血症；3、膈下积液且引流不畅；4、膈肌在术中损伤受到刺激和反应性胸膜炎；5、胸腔静脉及淋巴回流受阻。,表现： 1、少量积液者大多只有轻微的胸闷、腹胀及干咳等； 2、大量积液者可表现为发热、胸闷、胸痛、咳嗽、呼吸困难等，胸痛多为患侧锐痛，随呼吸或咳嗽加重；,胸腔积液,护理： 1、术前鼓励患者深呼吸，防止肺不张； 2、密切观察患者呼吸频率、

10、节律及SPO2情况，注意有无气促、胸闷、SPO2下降，听诊一侧呼吸音有无减弱，如出现要警惕胸腔积液发生，行B超和胸片确诊（B超最大深度3cm）； 3、SPO290%，应及时吸氧，取半坐卧位，合理安排输液速度，发热者遵医嘱使用抗生素。 4、少量积液者（100ml），如无明显症状，通过常规护肝、输注白蛋白、血浆、利尿，多能自行吸收 5、大量积液者，且有胸闷、气促、呼吸困难等症状，则应保肝利尿的同时进行分次胸腔穿刺抽液（每次500-1000ml），对于顽固性胸水者，需行胸腔闭式引流。,肺部感染,原因：1、手术创伤大，膈肌抬高，呼吸运动受限；2、术后因切口疼痛不敢咳嗽或咳痰；3、术前呼吸道准备不充分，

11、麻醉时间过长、过深、术后排痰不彻底，气道分泌物排泄不畅，堵塞气道；4、胸腔积液使肺膨胀受限，易导致肺不张，诱发肺炎；5、长时间肝硬化腹水低蛋白血症易导致肺间质水肿，肺部感染。,护理： 1、术前治疗原有呼吸道疾病，戒烟两周，鼓励患者深呼吸，防止肺不张；术后经常协助患者翻身拍背，鼓励引导其有效咳嗽，及时排痰； 2、密切观察患者呼吸功能，包括自诉胸部症状、SPO2、体温及患者排痰情况，如高度怀疑肺部感染，应积极留取痰培养，以支持合理有效的抗感染治疗；,切口感染,原因：1、低蛋白血症致组织愈合能力较差；2、患者合并肥胖、糖尿病，更易发生；3、留置多根引流管，换药时未严格无菌操作。,护理： 1、密切观察

12、伤口敷料情况，如明显渗液，应及时换药； 2、患者外出检查返回出现敷料脱落者及时更换； 3、加强营养，控制血糖，经常挤捏引流管，保持引流通畅。 4、注意观察术后体温、白细胞、腹部体征，出现感染者，应加强 换药，必要时做引流液培养，使用抗生素。,Microwave curing of liver cancer,常见并发症,出血,胆道损伤,结肠穿孔,感染：腹腔感染、肝脓肿,出血,（常发生在穿刺过程中或微波治疗结束拔针时，应早发现、早治疗） 常见原因：1、合并肝硬化，凝血功能差；2、肿瘤位置表浅，微波进针路径前无或仅少量正常肝组织，出血后无自限压迫止血能力；3、位置表浅的癌肿，可因呼吸运动、咳嗽等致凝

13、固组织脱落导致创面出血 措施： （1）术前应完善肝脏增强CT剂及MRI，评估穿刺道，尽量避开血管； （2）术前检查凝血功能、血小板计数，异常者及时纠正； （3）穿刺时尽量通过较多的肝组织； （4）出血时，应先积极内科治疗，无效时可行介入治疗，介入无效时可行开腹止血。,胆道损伤,（多发生于肝门部肿瘤） 常见原因：1、肿瘤组织离门静脉主干、胆管距离较近；2、胆汁流速慢于血液，热能不能扩散，故胆管较血管更易损伤。 措施： （1）术后注意观察有无腹膜刺激征的异常表现，如出现胆汁性腹膜炎，应禁食、解禁、抗感染或腹腔穿刺引流，必要时外科手术治疗； （2）出现胆管损失者，碱性磷酸酶及胆红素持续升高、轻度黄疸

14、伴胆道扩张，应行PTCD减黄，严重胆道狭窄者，可行支架置入； （3）以末梢胆管扩张不伴感染、临床无症状，可保守治疗【1】。 【1】胡清雯，钱国军.经皮穿刺微波治疗肝癌的严重并发症18例分析.介入放疗杂志，2014.23.,结肠穿孔,常见原因：1、肿瘤临近肠管，微波时热损伤；2、消融后局部组织感染未及时控制累及肠管。 措施： （1）术前做好评估，对于毗邻肠道的肿瘤，术前予肠道准备，术后禁食时间相对延长，降低肠蠕动，待自然排气后逐步恢复进食； （2）术中发现病灶靠近肠管时，注意消融范围不宜过大，可向肝包膜注入生理盐水人工隔绝，也可消融前行tace术，局部植入放射性粒子减少消融范围； （3）术后严密

15、观察有无腹痛、发热等情况，如怀疑穿孔时，应禁食、抗感染、生长抑素等治疗，必要时外科手术。 【2】张登科，季建松.射频消融治疗肝癌严重并发症原因分析及防治方法探讨，2016.50 【3】张静，高作良.肝癌经皮穿刺射频热凝术致结肠瘘1例分析.中国误诊学杂志，2008.10：7299,1、文献报道肠管的热损伤会存在一个延长现象，出现症状可能在一周或两周后【2】 2、结肠肝区属腹膜间位器官，结肠瘘于腹膜后，无腹膜刺激征，故易被忽视，所以出现高热时应怀疑是否出现肠瘘【3】,感染：肝脓肿、腹腔感染,常见原因：1、多合并糖尿病病史；2、多伴有胃肠、胆道、胆囊等空腔脏器热损伤破裂；3、肿瘤靠近肠道。 措施：

16、（1）注意控制患者血糖，提高机体免疫力； （2）术中严格无菌操作，控制好消融范围； （3）一旦出现脓肿，应及时引流并予以抗感染治疗，避免感染扩散【4】。 【4】胡清雯，钱国军.经皮穿刺微波治疗肝癌的严重并发症18例分析.介入放疗杂志，2014.23.,Transcatheter arterial chemoembolization,常见并发症,栓塞后综合症,急性肾衰、肝衰、心脏损害等,皮下血肿,异位栓塞：胆囊、胃十二指肠、肺栓塞等,胃肠道反应（61%）：包括恶心呕吐，多为高浓度化疗药不良反应及术后牵拉迷走神经反射性兴奋有关，可给予胃复安或托烷司琼静滴,腹痛（68%）：与肿瘤缺血坏死，局部炎症水肿，包膜张力增加有关，排除异位栓塞，必要时可使用止痛药,发热（96%）：与化疗药破坏肿瘤细胞和坏死物质吸收有关，一般3-5d，多为低热，38.5时，予以物理及药物降温，如高热酌情予以抗生素,栓塞后综合症,1,2,3,4,白细胞下降：4*109/L时，应暂停化疗，应用升白