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1、核技术利用建设项目（项目名称）环境影响报告表（项目建设单位全名称并盖章）年 月环境保护部制核技术利用建设项目（项目名称）环境影响报告表 建设单位名称： 建设单位法人代表（签名或盖章）： 通讯地址： 邮政编码： 联系人： 电子邮箱： 联系电话： 建设项目环境影响评价资质证书（缩印件） 项目名称： 评价单位（盖公章）： 法人代表（盖章）： 环评项目负责人：编制人员情况姓名职称证书编号负责章节签名环评项目负责人职业资格证书（复印件）环评项目负责人职业资格人登记/注册证书（复印件） 表1项基本情况建设项目名称建设单位法人代表联系人联系电话注册地址项目建设地点立项审批部门批准文号建设项目总投资（万元）项
2、目环保投资（万元）投资比例（环保投资/总投资）项目性质新建 改建 扩建 其他占地面积（）应用类型放射源销售类类类类类使用类（医疗使用）类类类类非密封放射性物质生产制备PET用放射性药物销售/使用乙 丙射线装置生产类类销售类类使用类类其他表2放射源序号核素名称总活度（Bq）/活度（Bq）枚数类别活动种类用途使用场所贮存方式与地点备注注：放射源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度（n/s）。 表3非密封放射性物质序号核素名称理化性质活动种类实际日最大操作量（Bq）日等效最大操作量（Bq）年最大用量（Bq）用途操作方式使用场所贮存方式与地点注：日等效最大操作量和操作方式见电离辐
3、射防护与辐射源安全基本标准（GB 18871-2002）。表4射线装置（1） 加速器：包括医用、工农业、科研、教学等用途的各种类型加速器序号名称类别数量型号加速粒子最大能量（Mev）额定电流（mA）/剂量率（Gy/h）用途工作场所备注（2） X射线机，包括工业探伤、医用诊断和治疗、分析等用途序号名称类别数量型号最大管电压（kV）最大管电流（mA）用途工作场所备注（3） 中子发生器，包括中子管，但不包括放射性中子源序号名称类别数量型号最大管电压（kV）最大靶电流（A）中子强度（n/s）用途工作场所氚靶情况备注活度（Bq）贮存方式数量表5废弃物（重点是放射性废弃物）名称状态核素名称活度月排放量年排
4、放总量排放口浓度暂存情况最终去向注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/L，固体为mg/kg，气态为mg/m3；年排放总量用kg。 2.含有放射性的废物要说明,其排放浓度/年排放总量分别用比活度(Bq/L或Bq/kg或Bq/m3)和活度(Bq)。表6评价依据 法规 文件 技术 标准其他表7保护目标与评价标准评价范围保护目标（给出保护目标的名称、规模和人口分布情况，并说明各保护目标与建设项目的关系，包括方位、距离等情况。）评价标准（给出国家标准及本项目的辐射工作人员和公众的辐射剂量约束值，工作场所表面污染控制水平、污染物浓度/比活度、剂量率等控制水平。当项目涉及非放射性环境影响的应列出相
5、应的评价标准。）表8环境质量和辐射现状环境质量和辐射现状（评价范围内的环境质量和辐射水平现状。主要包括：1.项目地理和场所位置（附图）；2.环境现状评价的对象、监测因子和监测点位；3.描述监测方案、质量保证措施、监测结果等内容；4.对环境现状调查结果的评价。）表9项目工程分析与源项工程设备和工艺分析（描述项目所含设备组成及工作方式，项目的工作原理及工艺流程，详述工艺流程中涉及污染物排放的环境，叙述并图示项目涉及的人流和物流的路径规划，对有三废排放或可能有放射性潜在影响的工作流程要重点阐述；改扩建项目要对原有工艺不足改进情况进行分析。）污染源项描述（识别和分析环境影响因子，并给出可能对环境影响的
6、源项（放射性和非放射性的）相关数据，包括外照射源的强度，三废的组成、活度/活度浓度及产生量等。）表10辐射安全与防护项目安全设施（描述项目工作场所布局、分区原则和区域划分情况，给出项目工作场所辐射防护屏蔽设计并附场所平面和剖面布局图，描述场所设置的辐射安全和防护、环保相关设施及其功能，对非密封放射性物质工作场所和项目可能产生感生放射性气体的场所还荧光叙述工作区域的气流组织，卫生通过间及其防止或清除污染措施的设置或设计，并标于平面布局图上。）三废的治理（三废治理的设施、方案、预期效果；有废旧放射源的给出处理方案。）表11环境影响分析建设阶段对环境的影响运行阶段对环境的影响（对项目运行致工作人员和
7、项目周围关注点造成的辐射影响进行分析和评估。主要包括：1.分析建设项目对周围公众产生的辐射影响，估算项目周围主要关注点的辐射水平，给出计算方法的依据、计算公式、参数以及表要的示意图；2.估算项目运行对辐射工作人员和周围公众产生的附加剂量，给出计算模式和参数；3.分析采取三废治理措施后放射性固体废物和流出物对环境的影响。）事故影响分析（分析项目运行中可能发生的辐射事故，并说明预防措施。）表12辐射安全管理辐射安全与环境保护管理类机构的设置（简要叙述机构的设置、人员配置与职能、辐射工作人员及关键岗位注册核安全工程师配备情况或计划。）辐射安全管理制规章制度（主要简述并分析项目运行的有关辐射安全规章制
8、度名录，包括辐射防护制度、操作规程、岗位职责、人员培训制度、三废处理等；对于改、扩建项目，还应说明规章制度的执行与落实情况，并评价各项规章制度的可能性。）辐射监测（叙述项目正常运行的辐射监测方案，监测仪器情况。辐射监测主要包括环境监测、场所监测以及个人剂量监测；对改、扩建项目，还应说明现有核技术利用项目辐射监测的开展说明。辐射事故应急（介绍辐射事故应急响应机构的设置、辐射事故应急预案和应急人员的培训演习计划等；改、扩建项目说明现有核技术利用项目应急预案的执行情况。）表13结论与建议结论（对建设项目可能造成的环境影响作出结论性意见，主要包括：1.辐射安全与防护分析结论；2.环境影响分析结论；3.可行性分析结论，说明符合产业政策与否、代价利益分析等。）建议和承诺（主要指出还存在的问题及改进措施或承诺。）表14审批下一级环保部门预审意见： 公 章经办人 年 月 日审批意见： 公 章经办人 年 月 日
