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1、第五章 泌尿系统疾病病人的护理,泌尿系统由肾、输尿管、膀胱和尿道及有关的血管和神经等组成。,概述,肾脏,动脉,膀胱,尿道,静脉,输尿管,功能： 生成和排泄尿液 排泄人体的代谢废物，调节水电解质和酸碱平衡，维持机体内环境的稳定 内分泌： 分泌多种激素调节血压，红细胞生成和骨骼生长等。,肾区（脊肋角）：在竖脊肌的外侧缘与第12肋 之间的区域。,一、 肾脏,肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克;左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右。 肾位于脊柱两侧，紧
2、贴腹后壁，居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，右侧第12肋斜过右肾后面的上部。,皮质,髓质,肾盂,输尿管,肾上腺,髓质,皮质,肾盂,肾脏 （一）位置和形态 1. 位于人体体腔后壁、脊柱两侧； 2. 蚕豆形； 3. 肾门处有肾静脉、肾动脉、输尿管出入肾脏。 （二）肾脏的结构 1宏观结构 皮质：外周，毛细血管丰富，颜色深 髓质：内侧，颜色浅 肾盂：肾脏中央的空腔，汇集尿液,肾脏肾单位肾小球旁器肾间质血管 、神经 肾单位是肾脏解剖结构和功能的基本单位,【肾脏的解剖和组织学】,肾单位是肾脏结构和功能的基本单位,肾小体,肾小管,肾
3、小球,近曲小管,肾小囊,髓袢,与肾小囊续连 外有出球小动脉分支毛细血管网,远曲小管,囊壁由一层细胞构成，围成囊腔包围肾小球,主要分布于皮质,主要分布 于髓质,入球小动脉分支盘绕形成的毛细血管球，汇集成出球小动脉,肾脏的血液循环,肾动脉,弓形动脉,入球小动脉,肾小球毛细血管丛,球后毛细血管网,叶间动脉,小叶间动脉,出球小动脉,小叶间静脉,弓形静脉,肾静脉,特点： 肾血流量大，约占心输出量的1/4 血管球内压力高，（入球A出球A） 有利于滤过，异常物质容易沉积 两次形成CAP，（滤过，重吸收） 直小血管与髓袢伴行 皮质与髓质的血液流量，流速及缺血敏感性不同,【肾脏的生理功能】,生成尿液，排泄代谢废
4、物 调节机体水、电、酸碱平衡，维持机体内环境稳定,1、肾小球滤过功能： （1）含氮类废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出 （2）肾小球滤过膜的结构,（3）肾小球基底膜（GBM）： 维持正常肾小球结构、固定邻近细胞，构成滤过膜 分子屏障：仅允许一定大小的蛋白质分子通过； 电荷屏障：阻止带负电的血浆白蛋白从滤过膜通过 任何一种屏障损伤均可引起蛋白尿,【肾脏的生理功能】,（4）肾小球滤过率（GFR）： 肾小球滤过作用的动力是有效滤过压 有效滤过压（肾小球毛细血管血压 +囊内液胶压） （血浆胶压肾小囊内压） 影响滤过的主要因素： 肾小球滤过的面积（量） 肾小球滤过膜的通透性（质） 有效滤过压的动态平
5、衡,【肾脏的生理功能】,2、肾小管重吸收和分泌功能： （1）重吸收功能：（主要由近端肾小管承担） 滤过的葡萄糖、氨基酸100被重吸收 90的碳酸氢根（HCO3）、约70的水和NaCl被重吸收 有机酸、尿酸、许多抗生素、造影剂可从肾小管分泌排出 （2）分泌和排泄功能： 泌H：H+Na+交换，酸化尿液 泌氨：NH3+H NH4（胺）Na+交换 泌钾：K+Na+交换,保钠排钾 （3）浓缩和稀释功能：,【肾脏的生理功能】,3、内分泌功能： 肾素：全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液而使血压升高 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收，增加血容量 前列腺素：PGE2、PGA2扩张肾血
6、管，增加肾血流 PGF2收缩血管 EPO：刺激骨髓红系增殖分化，使RBC和Hb合成增多 1-羟化酶：使VitD3转化为有活性的 激肽释放酶：生成激肽对抗血管紧张素的作用 促进PG的释放 4、系膜功能,【肾脏的生理功能】,二、 输尿管,输尿管是一对细长的肌性管道，左、右各一，长约20-30cm，起于肾盂，止于膀胱. 一、输尿管的位置和毗邻 二、输尿管的分段及狭窄,输尿管属于腹膜外位器官。在女性，输尿管入盆腔后经过子宫颈外侧而至膀胱底，在子宫颈外侧约2cm处，有子宫动脉从外侧向内侧越过输尿管前方。,输尿管的分段及狭窄,根据行程可将输尿管分为三段： 腹段、盆段和壁内段。 输尿管全长有三个狭窄： 第一
7、个狭窄：位于肾盂和输尿管移行处； 第二个狭窄：在小骨盆入口与髂血管交叉处； 第三个狭窄：输尿管膀胱壁内段。,输尿管狭窄图,三 、 膀胱,膀胱是储尿器官。膀胱的平均容量，一般正常成人约为300500ml。（300ml有尿意） 一、膀胱的形态 二、膀胱的位置 三、膀胱三角,膀胱的形态,膀胱空虚时呈三棱锥体形，充盈时卵圆形。膀胱分为四部： 膀胱尖：朝向前上方 膀胱底：呈三角形，朝向后下方 膀胱体：尖和底之间 膀胱颈：有尿道内口，与前列腺相接。,膀胱的形态图,膀胱的位置,成年人的膀胱位于小骨盆腔的前部。前方有耻骨联合，后方在男性有精囊、输精管壶腹和直肠，在女性有子宫和阴道。 膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻
8、骨联合上缘。当膀胱充盈时，膀胱尖即高出耻骨联合以上。因此，临床上进行膀胱穿刺或膀胱手术时要在膀胱充盈的状态下进行。,膀胱的位置图,膀胱三角,膀胱三角：在膀胱底的内面，位于两个输尿管口和一个尿道内口三者连线之间的一个三角形区域，无论膀胱充盈还是空虚都保持平滑状态。是肿瘤和结核的好发部位。,一、肾性水肿,第五章 泌尿系统疾常见症状体征,【水肿】,定义：是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现,特点： (1) 多始于皮下组织疏松处，如眼睑、头皮、外阴等，严重可波及全身，出现胸水、腹水等 (2)以晨起为重,1、肾炎性水肿： 机制：肾小球滤过率降低 球一管功能失衡 毛细
9、血管流体静压相应增高 血容量增加和高血压导致充血性心力衰竭，加重水、钠潴留 特点：水肿多从眼睑、颜面部开始，为全身普遍性 临床意义：主要见于急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎及血浆胶体渗透压正常的其他肾小球疾病 症状：多伴有少尿、血尿、高血压等,【水肿】 分类,常见症状,2、肾病性水肿： 机制：血浆胶体渗透压降低 有效血容量减少 刺激血管内容量感受器 抗利尿激素(ADH) 激活RAAS，重吸收钠增多，加重水、钠潴留 特点：水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 水肿常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著 最初多在足踝部出现凹陷性水肿 病情严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔
10、积液等 临床意义：原发性肾小球肾病及其他各种原因引起的肾病综合征,【水肿】 分类,二、护理评估,1.肾脏疾病：急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾衰竭、间质性肾炎等疾病； 2.肝脏、心脏及内分泌等系统疾病； 3.感染及摄钠过多等诱发因素。,二、护理评估,水肿特点,伴随状况,肾炎性水肿多从眼睑、颜面部开始，以后可发展为全身性水肿。 肾病性水肿多从下肢部位开始，水肿显著，常呈全身性，伴胸水和腹水，指压凹陷明显。,肾炎性水肿常伴血尿、蛋白尿、管型尿及血压升高，重者可发生心力衰竭。 肾病性水肿常伴有蛋白尿、管型尿、浆膜腔积液和移动性浊音等。,护理诊断及护理措施,护理诊断：体液过多/与水钠潴留
11、血浆白蛋白下降等因素有关 预期结果：水肿减轻或消失 护理措施： 1、卧床休息，取舒适体位 2、低盐饮食，尿少尚需限钾、磷食物 3、蛋白质的摄入根据肾功能而定 4、肾衰时给高热量、优质低蛋白或暂禁蛋白饮食 5、限液量，每日进液量为尿量500ml（量出为入）,6、记24小时出入量，尤其是尿量 7、测生命体征q.d.，尤其是BP 8、按医嘱给利尿剂，应观察尿量、尿比重等疗效，监测血钾、钠等，注意有无水电酸碱失衡副作用 9、在相同条件下测体重、腹围，以观察水肿消长情况 10、观察有无压疮、感染、重度高血压、心衰等并发症出现 评价： 1、能配合饮食治疗 2、水肿减轻或消退 3、无并发症发生,护理诊断及护
12、理措施,肾性高血压,一、疾病概要,1、定 义,肾性高血压主要是由肾实质性疾病或肾动脉狭窄及阻塞所致，是肾脏疾病常见症状之一。,一、疾病概要,2、分 类,（1）按病因可分为 肾血管性高血压和肾实质性高血压。 （2）按发病机制可分为 容量依赖型高血压和 肾素依赖型高血压。,（1）容量依赖型高血压：各种因素使水、钠潴留而发生血容量增加，从而引起高血压。限制钠盐的摄入或增加水钠排出可改善高血压。 （2）肾素依赖型高血压：因肾实质缺血，肾素血管紧张素醛固酮系统被激活而发生。应用血管紧张素转换酶抑制剂可使血压下降。 大于80属于容量依赖型高血压。,肾性高血压分类,二、护理评估,（1）肾实质性疾病：急性肾小
13、球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、慢性肾盂肾炎及慢性肾衰竭等。 （2）原发性高血压病史。,二、护理评估,高血压特点,肾性高血压的程度与原发病的性质有关。 急性肾小球肾炎病人，多为一过性轻、中度高血压； 慢性肾小球肾炎病人，多有轻重不等的高血压，部分病人血压（特别是舒张压）持续中等以上程度升高；个别慢性肾衰竭病人可表现为恶性高血压； 高血压可加重肾脏损害，并出现心、肾功能减退和脑血管病变，严重者可发生高血压脑病。,尿异常,一、疾病概要,1、定 义,尿异常包括：少尿、无尿、多尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、脓尿、菌尿、管型尿。 1少尿、无尿和多尿 正常成年人每日尿量为10002000ml， 若每日尿
14、量少于400ml称为少尿。 每日尿量少于l00ml称为无尿。,可分为： 肾前性因素（如血容量不足、肾血管痉挛）、 肾性因素（如急性肾炎、急进性肾炎、肾衰竭等）和 肾后性因素（如尿路梗阻）引起。,少尿和无尿,每日尿量超过2500ml称为多尿； 夜间尿量超过白天尿量或夜间尿量超过750ml称为夜尿增多。 多尿分为肾性和非肾性两类： 肾性：各种原因所致肾小管功能不全 非肾性：见于糖尿病、尿崩症和溶质性利尿等；,多 尿,每日尿蛋白含量持续超过150mg，蛋白质定性试验呈阳性反应，称蛋白尿。 若持续3.5g/d，称大量蛋白尿。主要见于肾小球病变、肾小管病变、肾外疾病及功能性因素等。,蛋白尿,蛋白尿,分类
15、： 1.按病因分为： （1）生理性蛋白尿：剧烈运动后、高温环境、发热、寒冷、劳累、精神紧张等可出现生理性蛋白尿，是由于肾血管痉挛或肾充血所致，多为一过性，一般不超过（+）。 （2）病理性蛋白尿：急、慢性肾小球肾炎、肾病综合征及肾肿瘤等器质性病变可出现病理性蛋白尿，多持续存在。,蛋白尿,按发病机制分： （1）肾小球性蛋白尿：见于肾小球疾病，尿蛋白3g/24h,以白蛋白为主。 （2）肾小管性蛋白尿：尿蛋白多2g/24h,以小分子蛋白尿为主。 （3）溢出性蛋白尿：肾小球、肾小管均正常，血中异常蛋白质，经肾小球滤过，不被肾小管吸收、排出。见于血红蛋白尿、多发性骨髓瘤。,新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞计数超
16、过3个或1小时尿红细胞计数超过10万，称为镜下血尿；尿外观呈血样或冼肉水样，称为肉眼血尿。1L尿液中含有1ml血液称为肉眼血尿。 主要见于泌尿系统疾病引起，如肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石及泌尿系肿瘤等。也可由全身性疾病，如血液病和风湿病等引起。,血 尿,新鲜离心尿液每高倍镜视野白细胞计数超过5个，lh新鲜尿液白细胞计数超过40万，称为白细胞尿或脓尿；中段尿标本涂片镜检每高倍视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/毫升，称为菌尿。见于泌尿系感染。,白细胞尿、脓尿和菌尿,管型是由蛋白质、细胞或其碎片在肾小管内凝集而成，包括透明管型、细胞管型、颗粒管型及蜡样管型等，正常人尿中偶见透明和颗粒管型。 若12h尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检出现其他类型管型时，称为管型尿。见于肾小球病变
