《杨勇呼吸专业临床药师实践内容与案例分析》由会员分享,可在线阅读,更多相关《杨勇呼吸专业临床药师实践内容与案例分析(59页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸专业 临床药学实践内容及案例分析,杨 勇 四川省人民医院药剂科临床药学室 02887393405;email:,主要内容,1、CDTM药学服务模式在呼吸专业的运用 案例(14) 2、工作流程和相关记录 3、临床药学氛围建设 4、实践体会,1、CDTM药学服务模式,CDTM (Collaborative Drug Therapy Management ) MTM (Medication Therapy Management ) pharmaceutical diagnosis Cognitive service,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案,设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治
2、疗,评估疗效和ADR (医师和药师),决定继续、调整或终止治疗方案 (医师和药师),判断服务(药师),确定药物治疗目标,明确诊断(医师),药学诊断(药师,案例1,2009年8月8日星期六 呼吸科电话咨询案例 妊娠期3月,因“咳嗽、咯痰”来门诊,初步诊断急性支气管炎。惠非宁说明书提示禁忌无,孕妇、哺乳期妇女慎用。为了稳妥起见,电话问药师,药师认为不能用。,分析:,惠非宁的成分: 马来酸氯苯那敏; 氢溴酸右美沙芬; 盐酸伪麻黄碱。 马来酸氯苯那敏:孕妇及哺乳期妇女慎用 氢溴酸右美沙芬:妊娠3个月内妇女、有精神病史者及哺乳期妇女禁用;服用单胺氧化酶抑制剂停药不满两周的患者禁用。 盐酸伪麻黄碱:孕妇及
3、哺乳期妇女应慎用,临床药师建议,依据:复方成分对妊娠期使用的要求应以每一单一成分为主,其中任何一成分是禁忌,那复方成分将定位禁忌。 临床药师建议:不用惠非宁 可选用蛇胆陈皮液 药品说明书?,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案,设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR (医师和药师),决定继续、调整或终止治疗方案 (医师和药师),判断服务(药师),确定药物治疗目标,明确诊断(医师),药学诊断(药师,临床药师在呼吸科讲妊娠期合并呼吸系统疾病的药物选择,案例2,患者男,36岁,因“发热、气紧5天”于2009年5月29日入院。 入院诊断:1、发热、胸腔积液原因待查? 2、急性上
4、呼吸道感染,案例2,入院后经抗细菌感染治疗未见好转,结合胸水及相关检查考虑TB。 患者特殊病史:“重型乙型肝炎”,行“人工肝”治疗后好转 。 病例讨论:抗TB方案?,案例2:,硫酸链霉素针 0.75g im qd 异烟肼片 0.3g po qd 盐酸乙胺丁醇片 0.75g po qd 左氧氟沙星片(可乐必妥)0.5g po qd 保肝:多烯磷脂酰胆碱胶囊(易善复) + 注射用硫普罗宁 6月3日 开始,案例2:,患者肝功能监测: 5月30日 :AST48u/L,ALT70u/L 6月03日 :AST32u/L,ALT48u/L 6月07日 :AST56u/L,ALT60u/L 6月10日 :AS
5、T59u/L,ALT75u/L 6月17日 :AST83u/L,ALT103u/L 6月22日 :AST105u/L,ALT123u/L 6月26日: AST75u/L,ALT83u/L 6月29日 :AST28u/L,ALT33u/L 6月30日 :出院,6月3日,6月22日,6月29日,出院,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案,设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR (医师和药师),决定继续、调整或终止治疗方案 (医师和药师),判断服务(药师),确定药物治疗目标,明确诊断(医师),药学诊断(药师,案例3,患者,男,77岁,因“发热、胸闷胸痛伴呼吸困难1周”于200
6、9年3月8日入院 。 入院诊断:1.重症肺炎;2.肾功衰竭;3.高血压病3级极高危;4.冠状动脉粥样硬化心脏病,案例3,3月37日:亚胺培南西司他丁钠、莫西沙星抗感染 (铁路系统一家医院) 3月8日11日:美罗培南,莫西沙星,替考拉宁 3月11日:患者病情明显好转,全科讨论 临床药师建议,03-08血培养查见屎肠球菌,耐药机制为HLAR,药敏试验对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀敏感,肾功能监测,2009-3-08: Cr302.3umol/L 2009-03-10:Cr268.4umol/L 2009-03-11:Cr205.3ummol/L 2009-03-12:Cr190
7、.9ummol/L 2009-03-15:Cr147.6ummol/L 2009-03-17:Cr138.2ummol/L 2009-03-20:Cr119.9ummol/L 2009-03-23:Cr132.4ummol/L 2009-03-27:Cr123.6ummol/L(出院),案例4,患者男,77岁,因“反复咳嗽、咳痰20+年,心累、气紧2+月,复发加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。 诊断:慢支炎急发,肺气肿,肺心病,右心功能不全,心房纤颤完全右束支传导阻滞,心功III-IV级。,用药情况,7月13日:正常菌群,头孢哌酮/舒巴坦3gbid 7月28日:缓慢葡萄球菌(MRS)
8、: 替考拉宁200mgqd 8月02日:鲍曼不动杆菌: 替考拉宁200mgqd阿米卡星0.4qd 8月9日停用改为:夫西地酸美罗培南 8月11日:透析治疗 8月13日 患者死亡,备用资料,7月13日,8月5日,7月28日,8月9日,7月13日,7月30日,8月9日,8月13日,7月30日,8月9日,估算肌酐清除率 Estimation of creatinine clearance from SCr level,7月30日,8月10日,7月13日 正常菌群:头孢哌酮/舒巴坦3gbid,7月28日缓慢葡萄球菌(MRS):替考拉宁200mgqd,8月2日鲍曼不动杆菌:替考拉宁200mgqd阿米卡星
9、0.4qd,8月9日停用改为:夫西地酸美罗培南,8月13日 患者死亡,透析治疗,医师观点 1、药敏支持 2、临床有效 忽略:药物治疗作用之外效应; 药物相互作用 临床药师,呼吸专业糖肽类药物使用监测表,实施CDTM的流程,确定药物治疗方案,设置药物治疗监测计划,药物调配、启动药物治疗,评估疗效和ADR (医师和药师),决定继续、调整或终止治疗方案 (医师和药师),判断服务(药师),确定药物治疗目标,明确诊断(医师),药学诊断(药师,2、工作流程及相关记录,(1)工作流程,以支气管哮喘合并肺部感染患者为例 第一步:了解患者过去用药情况 掌握药物食物过敏史 (自己问或和医生一起),第二步:治疗方案
10、确定后教会患者正确使用气雾剂和准纳器 第三步:药学查房,了解患者支气管扩张剂、糖皮质激素和抗菌药物使用情况,第四步:适时向临床医师提出调整意见 (适时的度,全科讨论) 第五步:患者出院用药教育 (减量、停药、评价、门诊随访时间),工作记录 分三个层次: 查房记录本临床药师病房工作记录药历 (平时工作量) (提供合理用药建议) (复杂病例,教学),药 物 咨 询 日 志,四川省医学科学院四川省人民医院药师咨询单,姓名 性别 年龄 初诊/复诊 咨询内容: 药师建议: 咨询药师签名: 年 月 日 注明:药师仅提供药物使用相关信息和调整建议,疾病的诊断和处方的开具请咨询相关专业临床医师。,3、临床药学
11、氛围建设,学员参加每周1次的专题讨论和答疑,学员参加每周1次的专题讨论和答疑,临床药师参加社区药物咨询活动,临床药师参加社区药物咨询活动,临床药师在胃肠外科讲抗菌药物的使用,临床药师在呼吸科讲妊娠期 合并呼吸系统疾病的药物选择,临床药师为住院医师讲肠外营养知识,临床药师作为医院静疗小组成员为全院护士讲静脉用药与不良反应,药物咨询门诊填写药师咨询单,临床药师参加药物咨询门诊,4、体会,1、良好的沟通和一颗体谅的心 (药物咨询案例5:支气管扩张、高血压) 2、地位与责任 (不要太在意地位,要敢于承担责任) 3、工作技巧 (1)尽量从专业的角度去开工作 (2)以病人为中心,我们的工作才刚刚开始!,联系电话:02887393405; Email: 临床药师论坛:yyxpower,Thank you!,