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1、食管癌根治术,手术室,一、手术的适应症及禁忌症,手术适应证,外科手术是食管癌首选治疗方法，疗效最为确切其适应症主要包括： 早期食管癌 中期（）、中下段食管癌病变在5cm内，上段在3cm内，全身情况好者 中期（）、病变在5cm以上，无明显远处转移，全身条件允许，可采用术前放化疗与手术综合疗法 放射治疗后复发，病变范围尚不大，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,临床及X线造影示食管癌病变广泛或累及邻近器官如气管、肺、纵隔等者 已有锁骨上窝淋巴结等远处转移者 有严重心、肺或肝功能不全者 严重恶病质者,二、食管手术的概述,1、概述,食管癌是指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变。其发展
2、一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，发展成癌变一般需要几年甚至十几年。正因为如此，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈。目前国际上最有效的治疗方法是以手术为主加放疗、化疗的综合性治疗。,2、手术方式,一、食管癌根治术： 适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，其次是结肠或空肠。 二、食管癌姑息切除术： 多为中晚期病例，虽然可切除肿瘤，但不易彻底切净 三、姑息手术： 适于晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。,3、手术路径,左侧开胸术：适合下段食管癌及大部分中
3、段癌，为主要的术式。,手术路径,右侧开胸术：适合于上段食管癌及部分中断食管癌。,手术路径,胸腹联合切口： 适合中段、中下段食管癌 多用于消化道重建术，损伤相对较大。,颈、胸、腹三切口： 适合于 上段、中段食管癌。三切口手术是目前治疗食道癌比较有效的一种手术方式，但也是食管手术中难度最高的一种，比起其他食管手术耗时长，术后并发症多且并发症多愈后不良。,三、食管的解剖及手术步骤,1、食管的血液供应,食管的血液供应较丰富。颈段食管由甲状腺下动脉的分支供应；胸段食管的动脉由支气管动脉、降主动脉支、胸主动脉及肋间动脉支供应；腹段则由腹主动脉支供应。 食管本身的静脉有：黏膜下静脉丛及周围静脉丛，。食管上段
4、静脉通过甲状腺下静脉汇入上腔静脉，食管下段静脉直接汇入奇静脉系统。,食管的毗邻关系:食管的前方由上而下有气管、气管隆嵴、左喉返神经、主动脉弓、左主支气管、右肺动脉、心包、左心房和横膈。后方有颈椎、胸椎及食管后隙，隙内有奇静脉、半奇静脉、胸导管和右肋间后动脉。食管的两侧为胸腔。食管右侧有奇静脉弓及右迷走神经。食管左侧由上到下有左颈总动脉，左锁骨下动脉、主动脉弓末段、胸主动脉、胸导管上段及左迷走神经 。,食管旁淋巴结,颈部、锁骨上 气管旁 隆突下 肺门 肺下韧带 主动脉旁 食管旁 贲门 胃左血管旁,2、食管切除及消化道重建的选择,胃代食管,食管与胃吻合,食管与结肠吻合,胃代食管吻合,是将部分食管切
5、除后食管残端与胃进行吻合,结肠代食管吻合,是切除部分食管后取一段结肠代替食管进行吻合,吻合法的选择,1、弓上吻合：食管癌切除胃主动脉弓上吻合术：术中将食管游离至主动脉弓上方，避开胸导管，切除食管中下段即广泛切除病变区食管，在胃底部缝标志线，将胃经主动脉弓后或主动脉弓前上提，胃底部达主动脉弓上方，在胃底部血运良好区圆口切开胃壁与食管进行全层胃食管吻合，此时吻合口置于主动脉后上方。如果胃较大者可将胃缝缩成管状，以减轻胃对心脏和肺的压迫。 弓上吻合较为常见，其优点是吻合口位于胸腔内胃上行的距离短，不会受到颈部吻合那样胸廓入口的压迫，血供好，吻合口瘘发生率低，只需要开一个切口，患者不需要翻身。但其缺点
6、是食管切除的长度不如颈部吻合充分，一旦发生胸内吻合口瘘，患者病情较重，处理不如颈部吻合简单。,吻合法的选择,2、弓下吻合：适合下段食管癌的患者，在能保证充分上切缘的情况下可以行弓下吻合术。对于绝大多数食管中下段患者不主张弓下吻合。由于弓下吻合时，游离食管长度有限，故而清扫淋巴结较差，易导致术后吻合口复发。所以对于下段食管癌患者切勿为图省事，而行弓下吻合，应严格掌握适应证。一旦发生吻合口瘘，容易导致引流不畅，出现较严重的症状，处理起来也比较困难，所以对于下段食管癌患者尽量还是行弓上吻合。,3、中段食管癌根治术手术配合步骤 （经左胸食管癌切除及食管胃吻合术）,（1）手术开始前30分钟整理手术台、器
7、械台，同巡回护士清点器械、纱布、纱垫、各型号缝针、胸科器械等物品，每次2遍，助手术医生铺巾。,（2）递血管钳和23号切皮刀于左胸第六肋间隙后侧做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织、胸壁各肌层及肋间肌，递中弯血管钳止血或电凝止血，4号丝线结扎。,3）湿手探查胸腔、食管肿瘤的位置，探查完毕，递2块纱布垫于肋缘两侧，递撑开器撑开肋缘。,（4）递长镊、精细组织剪切开纵隔胸膜，4号线结扎。,探查肿瘤的部位、大小；与前方有无浸润有无淋巴结的转移等,（5）递血管钳、精细组织剪、游离食道，4号线结扎，纱条牵引食管，食管游离完毕，递2把大弯血管钳提起膈肌，切开膈肌，大圆针，7号丝线缝吊膈肌。,6）分离胃大网膜、胃、
8、脾、肝胃韧带，结扎胃左动脉及分支，7号线结扎两端，近端用小圆针，4号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物，将胃管向外拔，用两把血管钳夹住食管和胃贲门，用华夏先锋直线切割器进行切割，并用小圆针1#线缝合。,（7）把食管提至胸腔，游离食管完毕。23号刀片切断食管，碘伏消毒食管残端，取下的肿瘤组织放入碗内。,（8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，递23号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。递3把艾力斯夹住食管黏膜，递碘伏棉球消毒食管并将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把胃提到胸腔，递614圆针，4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口穿
9、出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。递小圆针，1号线间断缝合胃底切口。,（9）小圆针，1号线间断缝合包埋胃、食管吻合口。小圆针，7号线缝合膈肌。小圆针、4号线间断缝合包埋胃于食管床上。,（10）用42无菌蒸馏水冲洗腹腔放置胸腔引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐层关闭，膜贴覆盖切口并包扎。,（11）将胸腔引流管与胸腔闭式引流瓶连接。,1、护理问题： 心理状态：紧张、焦虑、恐惧 术后创伤的相关因素： 体位摆放不当造成关节神经损伤。 皮肤完整性受损：电刀的使用、消瘦 患者的体温过低 管道脱落：搬运病人的造成胃管、尿管、静脉管道的滑落 全身麻醉的因素： 反流与误吸 呼吸道梗阻 坠床,1、手术前 术前一天访
10、视病人，简单介绍手术目的、麻醉方式、术前应注意的问题，如清洁皮肤、禁食水等，并准备好一切手术所需器械及用物。手术当日巡回护士要检查器械、仪器的功能是否完好，如吸引器吸力的大小，电源插座是否完好，及各种抢救器材和药品。入室前翻阅病历，认真核对病人床号、姓名、手术部位、皮试结果、化验检查及心电图，检查病人皮肤准备情况，术前禁食水情况，所需引流管是否插好，去掉患者身上所带金属物品，以免电灼伤。主动与患者交流，耐心解答患者疑问。建立静脉通道，协助麻醉医师完成麻醉，根据手术要求摆好体位。约束带固定，防止坠床。切皮前与器械护士认真清点术中所用器械、敷料、针线等，并认真做好记录，准备手术。 2、手术中 巡回
11、护士应掌握手术操作进度，及时供给手术所需用物，做好输血准备。严密观察病人生命体征的变化，根据病情调节输液速度。对使用引流管的应保持管道通畅，观察引流液的颜色和量，发现异常及时报告。根据手术需要，随时调节无影灯的位置保证术野清晰明亮。遇到急危情况应沉着冷静，积极配合，采取有效的抢救措施。巡回护士要监督手术人员的无菌操作，发现有污染的可能，及时指出和处理。手术结束前，与器械护士再次认真清点器械及术中用物，准确无误后关闭体腔和切口。 3、手术后 手术结束后，为病人擦净血迹，穿好衣服，护送病人至病房，记录好所有相关记录单与病房护士当面交接。对手术间进行清洁消毒处理，对感染性手术的术间行特殊处理。,4、巡回护士的手术配合,六、相关问题,1、食管重建手术中为什么胃代食管是器官选择只最常用的方法？ 2、使用一次性吻合器、闭合器组件时的注意事项？ 3、为什么说蒸馏水是恶性肿瘤手术冲洗液的首选？ 4、术中发生大出血时应该如何立即应急处理？ 5、何为沾染手术？胃肠污染手术的护理重点？ 6、手术中体温过低的原因，如何预防？ 7、全麻过程中发生误吸如何处理？ 8、运送患者途中胸腔闭式引流的护理,闭合器的使用,（钉仓）,一次性直线切割缝合器（闭合器）,环形吻合器,（胸腔闭式引流瓶）,谢谢！,
