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1、肿瘤姑息护理 -疼痛管理 陆宇晗 主要内容 一、概述 二、癌痛的治疗原则 三、癌痛的评估及护理 四、介绍癌痛护理管理实践经验 教材第五章第二节 第一部分概述 疼痛的概念 疼痛的分类 引起癌症患者疼痛的原因 疼痛对生活质量的影响 什么是疼痛？ 疼痛是伴随现有的或潜在的组织损伤而产生 的生理和心理因素复杂结合的主观感受（the International Association for the Study of Pain,1979） 第一部分概述 疼痛的分类 根据发生时间分为：急性、慢性、突发 根据疼痛的生理机制分为： 躯体痛：部位明确；如骨痛、术后痛；刺痛、酸痛 内脏性疼痛：浸润、压迫、牵引；部
2、位不明确；挤 压、胀痛、牵拉痛 神经病理性疼痛：肿瘤浸润或治疗引起；烧灼、钳 夹样阵发性、伴感觉或运动功能丧失 第一部分概述 直接由肿瘤引起的（70%） 由肿瘤的治疗和检查引起的（20%） 其它并发症引起的（10%） 引起癌症患者疼痛的原因 第一部分概述 疼痛对患者QOL的影响 Pain relief is a basic human right 生理方面 心理方面 社会方面 第一部分概述 第二部分癌痛的评估与记录 评估原则-Self-report A-R-R 评估工具 数字疼痛评估量表（NRS) 视觉模拟疼痛评估量表（VAS） 疼痛影响面容量表（Wong-baker face scale)
3、主诉疼痛分级法 北京大学肿瘤医院疼痛记录单 记录方法 疼痛患者，每 日评估记录过 去24小时的基 础疼痛强度 出现爆发疼 痛，记录在就 近时间点上 记录疼痛治疗 后缓解情况 第二部分癌痛的评估与记录 1.疼痛的一般情况 2.疼痛对功能活动的影响 3.疼痛对心理情绪的影响 4.评估社会家庭支持系统的作用 5.评估患者在疼痛治疗中的依从性和态度 疼痛评估内容 第二部分癌痛的评估与记录 癌症疼痛患者对疼痛治疗的态度和遵医行为于中国疼痛医学杂志2004 癌症疼痛患者及家属对疼痛治疗的态度的相关性于现代护理 2004 第二部分癌痛的评估与记录 遵医行为？ Why误区？顾虑？ 第三部分 癌症疼痛的治疗 抗
4、肿瘤治疗：手术、化疗、放疗 止痛药物治疗 非药物疗法：创伤性非药物疗法、物 理疗法、社会心理疗法 综 合 治 疗 一、选择合适的药物 止痛药用药三阶梯原则，WHO,1990 0-3 4-6 7-10 扑热息痛 非甾体类抗炎药 强痛定 曲马多 氨酚羟考酮 吗啡 羟考酮 芬太尼 第三部分 癌症疼痛的治疗 二、给药途径 慢性疼痛-口服、经皮 急性疼痛或疼痛危象-静脉、皮下 疾病状况-个体化 掌握各种给药途径血药浓度达峰时间 第三部分 癌症疼痛的治疗 三、给药时间 按时按时 控控/缓释制剂缓释制剂 按需按需 即释制剂即释制剂 基础痛爆发痛 第三部分 癌症疼痛的治疗 NRS4或出现疼痛急症 未使用阿片类
5、药物口服即释5-15mg或等效药物 60分钟后评估 如疼痛未缓解或加重-剂量增加50%-100%-2-3个剂量周期后疗 效不佳考虑静脉滴定或重新评估； 如NRS降至4-6级-重复相同剂量-60分钟再评估； 如NRS降至0-3级-按需给当前有效剂量；2-3小时 再评估确定有效剂量 计算24小时总量转换成长效药物 解救量为24小时总量的10%-20% 肿瘤学临床实践指南- 2008,NCCN 在使用阿片类药物给前24小时总量的10%-20% 四. 用药剂量及调整(定量解救加量) 第三部分 癌症疼痛的治疗 疼痛得以控制的标准 1.NRS评分基础疼痛在3级及以下 2.24小时爆发痛次数少于3次/24小
6、时 内爆发痛需要使用药物解救的次数少 于3次. 需要加量的情况: 基础痛NRS3级 爆发痛次数3次/24小时 第三部分 癌症疼痛的治疗 五.辅助用药的选择 骨转移、软组织浸润、关节浆膜等的炎性疼痛-NSAIDs 神经性疼痛-抗抑郁药（阿米替林、多虑平、丙咪嗪）、 抗惊厥药（卡马西平）、局部用药、皮质类固醇（疼痛 危象） 急性神经压迫、内脏牵拉、颅内压增高、软组织浸润- 皮质类固醇 转移性骨痛-双磷酸盐、降钙素 肠梗阻引起痉挛痛-654- ，善得定 第三部分 癌症疼痛的治疗 六、预防和处理药物不良反应 便秘 恶心呕吐 镇静-呼吸抑制 尿潴留 CNS毒性反应 第三部分 癌症疼痛的治疗 阿片类药物引
7、起的便秘 发生率: 90%-100% 特点: 终生不耐受 饮食结构的调整不能预防阿片类药物引起的便秘 （APN，2008） Guideline:医生在开出阿片类药物医嘱的同时应开出 预防便秘的缓泻剂(WHO,1990) 建议刺激性泻剂+大便软化剂or复合制剂 如不能耐受,可转换成芬太尼透皮贴剂 第三部分 癌症疼痛的治疗 六、预防和处理药物不良反应 阿片类药物引起的恶心呕吐 发生：30% 特点：可耐受 预防及治疗： 胃复安/氟哌啶醇4-7天，仍不缓解可考虑 排除便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等 护理：指导、宣教、观察 六、预防和处理药物不良反应 阿片类药物引起的镇静 发生：初次用药、起始剂量
8、较大、老年人 表现：思睡、嗜睡 特点：可耐受 影响：患者安全；镇静过度 呼吸抑制 预防：起始剂量，增加幅度 治疗及护理： 六、预防和处理药物不良反应 判定标准： 预防：识别高危人群 处方个体化/观察程度 解救：无/有纳洛酮 0.4mg/1ml+9ml生理盐水, 1-2ml/30-60秒,10min内 无效且总量达1mg,考虑其 他原因 关于呼吸抑制 担心阿片类药物引起呼吸抑制成为疼痛控制的主要障碍 之一-实际上116项29000例-发生RD1.1% 六、预防和处理药物不良反应 发生率低于5%。 危险因素：镇静剂增至20%、腰麻术后增至30% 前列腺增生症 预防：避免同时用镇静剂及膀胱过度充盈
9、治疗： 诱导自行排尿-听流水声、温热水冲洗会阴部、膀 胱区按摩法；药物-；导尿 尿潴留 六、预防和处理药物不良反应 发生：老年、肾功能不全、长期用杜冷丁 表现：焦虑、烦躁、震颤/抽搐、肌阵挛/癫痫大发作 原因：止痛强度1/10；作用时间2.5-3.5h;去甲杜冷丁清 除半衰期3-18个小时，长期用药容易蓄积 杜冷丁只能用于短期急性疼痛的治疗,禁止用于癌症疼痛 的治疗 中枢神经系统毒性 六、预防和处理药物不良反应 第四部分 癌痛患者护理 一、准确评估、连续记录 二、无需忍痛 三、用药护理 口服止痛药物护理要点 多瑞吉的使用及护理要点 四、疼痛教育 吗啡吗啡 成瘾？怎么办？成瘾？怎么办？ 现在吃以
10、后会不会不管用了现在吃以后会不会不管用了 便秘便秘恶心恶心嗜睡嗜睡精神恍惚精神恍惚 治原发病要紧，再疼都可以忍受治原发病要紧，再疼都可以忍受 太贵了，负担不起太贵了，负担不起 周末或夜里或回家拿不到药怎么办周末或夜里或回家拿不到药怎么办 疼痛教育 -全程 -形式不限 -根据信息需求 第五部分 癌痛控制中的护理管理 2012年癌痛规范化治疗示范病房（卫生部医政司）癌痛规范化治疗示范病房（卫生部医政司） 20152015年北京地区癌痛诊疗督导工作（北京市疼痛质控中心）年北京地区癌痛诊疗督导工作（北京市疼痛质控中心） 疼痛评估标尺 培训护理骨干 全员培训-继续教育课程、专科护士培训 制定和实施护理评估与记录规范 全院护理质控督导 疼痛教育课堂 设立专职护士岗位 Thank you !
