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1、第十三节 肝硬化病人的护理,讲解人: 制作人:孙莹莹,学习目标,学会为肝硬化病人进行护理评估 简述肝硬化病人的常用辅助检查项目 说出肝硬化病人的常见护理问题 详述肝硬化病人的护理措施,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺,是机体代谢的枢纽 肝脏的主要功能: 物质代谢:参与三大物质的代谢 合成功能:清蛋白、凝血酶原、凝血因子 灭活激素:雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用:清除血氨 分泌胆汁: 门静脉和肝动脉双重供血 门V提供营养 肝A提供氧气,门静脉,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征,临床以肝功能损害和门静脉高压
2、为主要 表现,晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,肝硬化流行病学特点, 人群平均发病率为17.1/10万(WHO,1987) 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 81,病 因,病毒性肝炎,药物和化学毒物,我国 最常见,其他因素,胆汁淤积,循环障碍,病因,病毒性肝炎:乙型最常见,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d,10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d,10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎
3、 肝硬化,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,病因,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死,纤维支架塌陷,结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,病理特点,为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生,正常肝小叶结构破坏,假小叶形成。,肝小叶模式图,中央静脉,肝小叶,肝动脉,门静脉,各种病因,肝细胞变性坏死 血管受到挤压,肝小叶模式图,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,正常肝脏,肝硬化,代偿期,失代偿期,肝硬化有哪些 临床表现呢,肝功能减退 门静脉高压,(一)肝功能代偿期 早
4、期症状较轻,缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,肝功失代偿期,肝功能减退 (1)全身症状: 肝病面容 (2)消化道症状 食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 (3) 出血、贫血: 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,肝 掌,蜘蛛痣,(4)内分泌功能紊乱,腹水,临床表现
5、-肝功失代偿期,门静脉高压,门脉高压症,脾大 脾亢 侧支循环建立与开放: 食管胃底静脉曲张:破裂出血 腹壁静脉曲张:水母头状 痔静脉扩张 腹水,?,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 脾大、脾功能亢进:全血细胞减少,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 腹水:是最突出的表现,腹水、脐疝形成,蛙腹 行走困难 呼吸困难 脐疝、胸水,腹水: 最突出的临床表现,腹水形成机制,三侧支循环,脾大,腹水,临床表现-肝功失代偿期,侧支循环的建立与开放,体征-肝功失代偿期,肝触诊,并发症 1.上消化道出血:最常见的并发症 2.肝性脑病:最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征(功能性肾衰) 5.原发性肝癌 6.体
6、液平衡失调 7.肝肺综合征,临床表现并发症,上消化道出血:最常见的并发症 常突然发生,表现:呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因:食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,临床表现并发症,肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 感染 : 原因:病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 感染途径:呼吸道 自发性腹膜炎:发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,临床表现并发症,肝肾综合症 (功能性肾衰) 特征:自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性,电解质、酸碱
7、平衡紊乱 低钠: 摄入不足、 利尿、放腹水。 低钾、低氯与代碱: 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,考虑,辅助检查 (1)血常规:全血细胞减少 (2)肝功能:失代偿期ALT增高,球蛋白增高,白蛋白降低,A/G降低或倒置 (3)腹水检查:一般为漏出液,(4)影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 (5)内镜检查:观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。 (6)免疫功能检查,X钡餐检查虫蚀样改变,纤维胃镜检查,腹腔镜检查,诊 断 要 点,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退,门脉压升高表现,4.病检:假小叶形成,3.肝质地坚硬,结节感
8、,依 据,治疗要点腹水治疗,钠盐:氯化钠 1.2g-2g/日,水:,1限制水、钠的摄入:,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂:,安体舒通,速尿,及诱发并发症,体重下降0.5kg/天,原 则:联合,小剂量开始,速度宜缓, 防止低钾,利尿剂量不宜过大,速度不宜过快,治疗要点腹水治疗,3、放腹水,适应症:大量腹水,需放液减压 ,并发自 发性腹膜炎,放液量: 初次小于3000ml/次 以免诱发肝性脑病,治疗要点腹水治疗,4提高血浆渗透压:定期、小量、多次 输注鲜血,白蛋白等 5腹水浓缩回输: 6.手术治疗:各种分流、断流和脾切除术等,禁 忌: 感染性或癌性腹水,并发症: 发热、感
9、染、电解质紊乱,护理诊断及医护合作性问题,营养失调:低于机体需要量 与肝功能损害、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关 体液过多 与门静脉高压、血浆胶体渗透压下降有关 活动五耐力 与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥瘙痒、长期卧床有关 潜在并发症: 上消化道出血,肝性脑病,护理措施,休息和体位 肝功能失代偿期的病人应卧床休息,卧床时可抬高下肢,以减轻水肿,大量腹水的病人可取半卧位,护理措施,饮食护理 供给高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物 依据病情变化及时调整饮食 如血氨升高应限制或禁食蛋白质,待病情好转后再逐渐恢复蛋白质饮食,并选择植物蛋白
10、 有腹水者应低盐或无盐饮食,以控制水钠的摄入,限钠饮食会使人感到食物淡而无味,可适量添加柠檬汁、食醋等 有食管胃底静脉曲张者,应食用菜泥、肉末、软食,进餐时细嚼慢咽,咽下的食团宜小且外表光滑,服用片剂药物应磨成粉末,以防损伤曲张的静脉,导致出血 忌烟酒,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,1、每日钠摄入量限制在500800mg 2、每日进液体量一般不超过1000ml,酱菜,无盐、低盐饮食,护理措施,注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生 观察营养状况,如每日的食品和进食量等 观察腹水和水肿的消长及腹水的性质和颜色,准确记录出入量,测量腹围、体重 观察血清电解质和酸碱度的变化,及时纠
11、正水电解质、酸碱平衡紊乱,防止功能性肾衰竭的发生 观察贫血及出血情况,护理措施,肝功能代偿期治疗护理 可遵医嘱给予抗纤维化的药物如秋水仙碱,应注意胃肠反应及粒细胞减少的不良反应;指导病人注意不滥用护肝物药,避免使用对肝有损害的药物 肝功能失代偿期治疗护理 主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症 改善肝功能药物护理 为病人静脉输入葡萄糖液以补充热量,输液中可加入维生素C等,水飞蓟素具有一定的保护肝细胞膜的作用,护理措施(非手术治疗护理),腹水治疗护理 大量腹水病人取半卧位,减轻呼吸困难,避免使腹内压突然剧增的因素,如剧烈的咳嗽、打喷嚏、用力排便等 限制水、钠的摄入 遵医嘱应用利尿剂时应特别注意维
12、持水电解质和酸碱平衡 遵医嘱定期为病人输注血浆、新鲜血或清蛋白,利尿剂不良反应,密切观察不良反应: (1)脱水症状:口渴、口腔粘膜干燥、低血压。 (2)低钠血症:肌无力、抽筋和头晕眼花。 (3)低血钾:疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。 (4)高血钾:焦虑、腹痉挛、心律失常。 给药:静脉给药时,速度不宜过快,20ml药液通常在12分钟注完。,护理措施,配合腹腔穿刺放液 术前准备:说明穿刺的目的、过程及注意事项,备齐用物,协助病人排尿,避免术中误伤膀胱,测量腹围 术中配合 术后护理:告知病人平卧休息812小时,观察病人有无不良反应,警惕诱发肝性脑病,穿刺处如有腹水外溢可用明胶海棉处置,及时更换敷料,防止伤口感染 对于难治性腹水配合进行腹水浓缩回输,有感染的腹水不可回输,护理措施(健康教育),指导病人注意休息,保证有足够的睡眠,安排好生活起居 严格遵守饮食原则,安排好营养食谱,完成饮食计划 指导病人按医嘱用药,加用药物时需医生同意,以免服药不当加重肝脏的负担和损害肝功能 注意个人卫生,防止感染 帮助病人及亲属掌握与疾病的相关知识,提高自我护理能力,当病情变化时能及时发现,如病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状,应及时就诊,