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1、第十三节 肝硬化病人的护理,讲解人： 制作人：孙莹莹,学习目标,学会为肝硬化病人进行护理评估 简述肝硬化病人的常用辅助检查项目 说出肝硬化病人的常见护理问题 详述肝硬化病人的护理措施,复习肝脏解剖生理知识,肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽 肝脏的主要功能： 物质代谢：参与三大物质的代谢 合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子 灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素 解毒作用：清除血氨 分泌胆汁： 门静脉和肝动脉双重供血 门V提供营养 肝A提供氧气,门静脉,概 念,一种由不同病因引起的慢性、进行性、 弥漫性肝病。以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结 节形成为特征,临床以肝功能损害和门静脉高压
2、为主要 表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑 病、继发感染等严重并发症。,肝硬化流行病学特点, 人群平均发病率为17.1/10万（WHO，1987） 中国常见疾病和主要死亡疾病之一 占内科总住院人数的4.3% 14.2%(中国) 高发年龄 35 48岁 男女比例约为3.6 81,病 因,病毒性肝炎,药物和化学毒物,我国 最常见,其他因素,胆汁淤积,循环障碍,病因,病毒性肝炎:乙型最常见,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎 肝硬化,病因,酒精中毒: 摄入乙醇80g/d，10年以上降低肝对毒物抵抗力 乙醇及其中间代谢产物乙醛 酒精性肝炎
3、 肝硬化,病因,胆汁淤积,慢性心衰、缩窄性心包炎,循环障碍,肝淤血缺氧,肝细胞坏死、纤维化,淤血性肝硬化,病因,发病机制,各种病因反复作用肝脏,肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生,将肝小叶重新分割形成假小叶,再生结节形成,肝硬化,肝功能减退 门静脉高压,病理特点,为广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。,肝小叶模式图,中央静脉,肝小叶,肝动脉,门静脉,各种病因,肝细胞变性坏死 血管受到挤压,肝小叶模式图,正常肝小叶,纤维增生,假小叶,血管闭塞扭曲,正常肝脏,肝硬化,代偿期,失代偿期,肝硬化有哪些 临床表现呢,肝功能减退 门静脉高压,（一）肝功能代偿期 早
4、期症状较轻，缺乏特异性,症状,乏力、纳差、恶心 腹胀、腹泻、 上腹隐痛,体征,消瘦 肝、脾轻度肿大,实验室检查,肝功基本正常,肝功失代偿期,肝功能减退 （1）全身症状： 肝病面容 （2）消化道症状 食欲减退,消瘦,乏力,肝病病容,厌食,黄疸,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 （3） 出血、贫血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,出血,贫血,胃肠道紫癜,临床表现-肝功失代偿期,肝功能减退 内分泌紊乱,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房发育,色素沉着,雌激素 肾上腺皮质功能 醛固酮 抗利尿激素,肝 掌,蜘蛛痣,（4）内分泌功能紊乱,腹水,临床表现
5、-肝功失代偿期,门静脉高压,门脉高压症,脾大 脾亢 侧支循环建立与开放： 食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张 腹水,？,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 脾大、脾功能亢进：全血细胞减少,临床表现-肝功失代偿期,门静脉高压 腹水：是最突出的表现,腹水、脐疝形成,蛙腹 行走困难 呼吸困难 脐疝、胸水,腹水： 最突出的临床表现,腹水形成机制,三侧支循环,脾大,腹水,临床表现-肝功失代偿期,侧支循环的建立与开放,体征-肝功失代偿期,肝触诊,并发症 1.上消化道出血：最常见的并发症 2.肝性脑病：最严重的并发症 3.感染 4.肝肾综合征（功能性肾衰） 5.原发性肝癌 6.体
6、液平衡失调 7.肝肺综合征,临床表现并发症,上消化道出血：最常见的并发症 常突然发生,表现：呕血、黑便 休克或诱发肝性脑病,原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂 急性胃黏膜糜烂,上消化道出血的原因,食管下段静脉曲张,急性糜烂性胃炎,临床表现并发症,肝性脑病 为最严重的并发症 , 最常见的死亡原因 感染 ： 原因：病人抵抗力低下、门腔静脉开放等因素 感染途径：呼吸道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,临床表现并发症,肝肾综合症 （功能性肾衰） 特征：自发性少尿、无尿、低尿钠、 氮质血症、稀释性低钠血症,临床表现并发症,原发性肝癌 短期内肝迅速大 持续性肝区疼痛或 腹水呈血性,电解质、酸碱
7、平衡紊乱 低钠： 摄入不足、 利尿、放腹水。 低钾、低氯与代碱： 摄入不足、呕吐、 腹泻、利尿 可诱发肝性脑病。,考虑,辅助检查 （1）血常规：全血细胞减少 （2）肝功能：失代偿期ALT增高，球蛋白增高，白蛋白降低，A/G降低或倒置 （3）腹水检查:一般为漏出液,（4）影像学检查:可显示食管及胃底静脉、脾静脉和门静脉、肝脾大小 、腹水情况。 （5）内镜检查：观察到食管-胃底静脉曲张。腹腔镜检查可直接观察肝、脾情况。 （6）免疫功能检查,X钡餐检查虫蚀样改变,纤维胃镜检查,腹腔镜检查,诊 断 要 点,1.乙肝、酗酒病史,2.肝功能减退，门脉压升高表现,4.病检：假小叶形成,3.肝质地坚硬，结节感
8、,依 据,治疗要点腹水治疗,钠盐：氯化钠 1.2g-2g/日,水：,1限制水、钠的摄入：,1000ml/日,显著低钠血症,500ml/日,2利尿剂：,安体舒通,速尿,及诱发并发症，体重下降0.5kg/天,原 则：联合，小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾,利尿剂量不宜过大，速度不宜过快,治疗要点腹水治疗,3、放腹水,适应症：大量腹水，需放液减压 ，并发自 发性腹膜炎,放液量： 初次小于3000ml/次 以免诱发肝性脑病,治疗要点腹水治疗,4提高血浆渗透压：定期、小量、多次 输注鲜血，白蛋白等 5腹水浓缩回输： 6.手术治疗：各种分流、断流和脾切除术等,禁 忌： 感染性或癌性腹水,并发症： 发热、感
9、染、电解质紊乱,护理诊断及医护合作性问题,营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、门静脉高压引起食欲减退、消化吸收障碍有关 体液过多 与门静脉高压、血浆胶体渗透压下降有关 活动五耐力 与肝功能减退、大量腹水有关 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥瘙痒、长期卧床有关 潜在并发症： 上消化道出血，肝性脑病,护理措施,休息和体位 肝功能失代偿期的病人应卧床休息，卧床时可抬高下肢，以减轻水肿，大量腹水的病人可取半卧位,护理措施,饮食护理 供给高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物 依据病情变化及时调整饮食 如血氨升高应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐恢复蛋白质饮食，并选择植物蛋白
10、 有腹水者应低盐或无盐饮食，以控制水钠的摄入，限钠饮食会使人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等 有食管胃底静脉曲张者，应食用菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，服用片剂药物应磨成粉末，以防损伤曲张的静脉，导致出血 忌烟酒,咸肉,罐头,酱油,含钠味精,1、每日钠摄入量限制在500800mg 2、每日进液体量一般不超过1000ml,酱菜,无盐、低盐饮食,护理措施,注意观察病人肝功能的变化及门静脉高压的表现、有无并发症发生 观察营养状况，如每日的食品和进食量等 观察腹水和水肿的消长及腹水的性质和颜色，准确记录出入量，测量腹围、体重 观察血清电解质和酸碱度的变化，及时纠
11、正水电解质、酸碱平衡紊乱，防止功能性肾衰竭的发生 观察贫血及出血情况,护理措施,肝功能代偿期治疗护理 可遵医嘱给予抗纤维化的药物如秋水仙碱，应注意胃肠反应及粒细胞减少的不良反应；指导病人注意不滥用护肝物药，避免使用对肝有损害的药物 肝功能失代偿期治疗护理 主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症 改善肝功能药物护理 为病人静脉输入葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C等，水飞蓟素具有一定的保护肝细胞膜的作用,护理措施（非手术治疗护理）,腹水治疗护理 大量腹水病人取半卧位，减轻呼吸困难，避免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈的咳嗽、打喷嚏、用力排便等 限制水、钠的摄入 遵医嘱应用利尿剂时应特别注意维
12、持水电解质和酸碱平衡 遵医嘱定期为病人输注血浆、新鲜血或清蛋白,利尿剂不良反应,密切观察不良反应： （1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。 （2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。 （3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。 （4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。 给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在12分钟注完。,护理措施,配合腹腔穿刺放液 术前准备：说明穿刺的目的、过程及注意事项，备齐用物，协助病人排尿，避免术中误伤膀胱，测量腹围 术中配合 术后护理：告知病人平卧休息812小时，观察病人有无不良反应，警惕诱发肝性脑病，穿刺处如有腹水外溢可用明胶海棉处置，及时更换敷料，防止伤口感染 对于难治性腹水配合进行腹水浓缩回输，有感染的腹水不可回输,护理措施（健康教育）,指导病人注意休息，保证有足够的睡眠，安排好生活起居 严格遵守饮食原则，安排好营养食谱，完成饮食计划 指导病人按医嘱用药，加用药物时需医生同意，以免服药不当加重肝脏的负担和损害肝功能 注意个人卫生，防止感染 帮助病人及亲属掌握与疾病的相关知识，提高自我护理能力，当病情变化时能及时发现，如病人出现性格、行为改变等可能为肝性脑病的前驱症状，应及时就诊,
