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1、慢性病患者的护理管理,方巧云,人类寿命到底有多长？ 应该平均活120岁却只有70岁，少活了近50岁。 很多人40多岁就高血脂、高胆固醇、高血糖、高尿酸，50多岁就高血压、冠心病、糖尿病或者癌症等慢性病。,3,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素及影响,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,4,慢性病现状及发展趋势,慢性病的影响及危险因素,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,主要内容,慢性病的概念,慢性病（chronic diseases）：病情持续时间长、发展缓慢的疾病 （WHO） 慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）的简称，是
2、对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称（全国慢性病预防控制工作规范（试行） ）,慢性病的标准和特征 （美国慢性病委员会1987）,1、患病时间是长期的 2、病后常留下功能障碍 3、疾病的原因常可引起不可逆转的病理变化 4、因病情不同，需要不同的医疗处置 5、因病情差异需要不同的康复训练,一果多因，一因多果 发病隐匿，潜伏期长 病程长 可预防 不可治愈 对生活质量影响大,慢性病的特点,吸烟酗酒 不健康的饮食 少活动 环境污染物 长期心理压力,心脑血管疾病 肥胖 糖尿病 肿瘤 慢性肺疾患等,长期累积,多 因,多 果,慢性病的特
3、点,吸烟酗酒 不健康的饮食 少活动 环境污染物 长期心理压力,心脑血管疾病 肥胖 糖尿病 肿瘤 慢性肺疾患等,长期累积,多 因,多 果,慢性病的特点,慢性病的分类,按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类 精神和行为障碍 呼吸系统疾病 循环系统疾病 消化系统疾病 内分泌、营养代谢疾病 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 恶性肿瘤,按影响程度分类 致命性慢性病 可能威胁生命的慢性病 非致命性慢性病,急发性-血友病、脑卒中、心肌梗死 渐发性-肺气肿、慢性酒精中毒、老年性痴呆、糖尿病,急发性-急性血癌、胰腺癌、乳腺癌转移、肺癌、肝癌 渐发性-肺癌转移、骨髓衰竭等,急发性-痛风、支气管哮喘、胆石症等 渐发性-
4、帕金森病、骨关节炎、慢支、高血压等,（二）慢性病的分类,按影响程度分类 致命性慢性病 可能威胁生命的慢性病 非致命性慢性病,慢性病的分类,14,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,慢性病是世界上最首要的死亡原因 我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已上升至85%。 当前我国已经进入慢性病的高负担期，具有“患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大”的特点，成为消耗医疗资源的“黑洞”。慢性病已成为中国的头号健康威胁。,慢性病现状,85%,70%,慢性病,其他,慢性病,其他,伴随中国工业化、城镇化、老龄化进
5、程的加快,居民慢性病患病、死亡呈现持续快速增长趋势,死亡率,疾病负担,慢性病患者2.6亿,2012 中国卫生事业白皮书,中国慢性病现状,慢性病的危险因素日益流行 强度增加 四种致命疾病：心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病 慢性病主要危险因素的暴露水平有新变化： 吸烟、饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重、肥胖增加 血脂异常上升 膳食不合理 老龄化突出,慢性病的流行病学特点,慢性病的发展有年轻化的趋势,慢性病的流行病学特点,带来的经济负担占高收入国家疾病负担92%， 中低等收入国家的63%,数字惊心,中国慢性病现状,中国调查地区慢性病发病率,中国调查地区慢性病发病率,0.00%,
6、5.00%,10.00%,15.00%,20.00%,25.00%,1993,1998,2003,2008,中国卫生统计年鉴 2013年,恶性肿瘤 2015年我国恶性肿瘤新发病例393.3万例,恶性肿瘤患病率（%）,93年 98年 03年 08年,3 2 1 0,中国卫生统计年鉴 2013年,中国慢性病现状,中国慢性病现状,心脑血管疾病,高血压至少2.5亿人,卒中1300万人,心肌梗死200万人,心力衰竭500万人,风湿性心脏病250万人,肺源性心脏病500万人,中国卫生统计年鉴 2013年,最多,糖尿病 目前有9700万,糖尿病患病率（%）,糖尿病患病率（%）,15 10 5 0,93年 9
7、8年 03年 08年,中国慢性病现状,慢性阻塞性肺部疾病 COPD患者4300万 哮喘患者3000万,慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）,93年 98年 03年 08年,慢性阻塞性肺部疾病患病率（%,15 10 5 0,中国慢性病现状,目前 1.7亿,2025年 3亿,2035年 人口一半,20年内我国慢性病患病率持续上升,60岁及以上人口,赵运领.20年后我国慢性病发展趋势.医学信息，2010,23（12）：370,30年后如何？,中国慢性病发展趋势,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素及影响,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,8%,17%,60%,15 %,饮食、运动、烟酒,慢病主
8、要病因,慢性病的危险因素,不健康饮食,少体力劳动,吸烟,年龄,性别,遗传,国际上把慢性病的危险因素分 可改变的危险因素 不可改变的危险因素,这些危险因素决定慢性病的发展趋势,老龄、肥胖、家族史是糖尿病的三大危险因素，普通感冒很多年轻人不治自但部分老年人可能因合并死亡,慢性病的危险因素,1.不良生活方式 不合理膳食 结构不合理：高盐、高油、低纤维素 烹饪方法不当：腌制、烟熏 不良饮食习惯：不规律、暴饮暴食,越来越多的加工食品、包装食品充斥着市场； 城市居民的饮食结构中肉类的数量在不断增加； 城市居民膳食结构西方化、快餐化。,在欧洲，一项围绕着50万人生活方式展开的调查证实，水果和蔬菜的消耗量偏低
9、同肠癌发病率增高有密切的关系。,通过对慢性胃炎患者的回顾性调查，有28.6%的人长期不吃早餐。,有数据显示，中国现有肠胃病患者1.2亿，消化性溃疡发病率10%，慢性胃炎发病率30%，是全世界当之无愧的“胃病大国”。 不仅如此，我国还是胃癌的高发国，每年新发现40万胃癌患者，占世界胃癌发病人数的42%。,1.不良生活方式 缺乏身体活动 运动量不足，导致肥胖，易患高血脂、高血压、冠心病,中国工程院士王陇德说：“快速增长的慢性病发病率应引起每一个中国人的警觉，改变行为麻木迫在眉睫。”以日常饮食结构不合理与运动不足为标志的“行为麻木”已成为中国人健康状况恶化的祸首。,使用烟草 WHO将烟草流行作为全球
10、最严重的公共卫生问题列入重点控制领域 过量饮酒 指每日2瓶啤酒或56度白酒（50g）或者每周饮 酒4次以上,1.不良生活方式,2.环境因素,空气污染 噪音 水土污染,健全的社会组织 教育程度的普及 医疗保健服务体系,自然环境,社会环境,3.精神心理因素,精神压力，可使血压升高，血中胆固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的发病可能。,4.生物遗传和家庭因素 遗传因素 年龄 不可改变的因素 性别 家庭倾向直接影响个人行为和生活方式,危险因素与慢性病之间的内在关系模式图,不可改变的 危险因素 年龄 性别 种族 遗传,中间危险 因素 肥胖 血压高 高血糖 血脂异常,可改变的 危险因素 不合理膳食 缺乏身
11、体活动 吸烟 过量饮酒,慢性病 高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺,遗传易感性和环境因素,慢性病的影响,对患者的影响,对家庭的影响,对社会的影响,1、工作概率下降 2、提前退休 3、收入下降 4、生活质量下降,1、经济支出增加 2、照顾负担加重,1、影响GTP的增长 2、医疗费用增加,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素及影响,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,主要内容,慢性病现状及发展趋势,慢性的危险因素及影响,慢性病的护理管理,慢性病概念及分类,慢性病的护理管理 慢性病的管理目标 慢性病护理管理模式,1.慢性病防控核心信息人群知晓率大50%以上,35岁以上成人血压
12、和血糖知晓率分别达70和50% 2.全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区）国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区） 3. 全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下，成年人吸烟率降低到25%以下，经常参加体育锻炼的人数比列达到32%以上，成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,慢性病管理目标,4.高血压和糖尿病患者规范管理率达到40% 管理人群血压、血糖控制率达到60% 脑卒中发病上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5% 5.30%的癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作 6.40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内
13、,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,慢性病管理目标,7.适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋齿控制在25%以内 8.全人群死因监测覆盖全国90%的县（市、区) 慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区） 营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区） 9.慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比列达5%以上,中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）,慢性病管理目标,延缓疾病进展 改善生活质量 降低医疗费用,慢性病管理目标,慢性病管理特点 重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、 并发症的预防与治疗等） 强调预防、保健、医疗等多学科合
14、作 提倡资源的早利用、减少非必要的发病后的医疗花费，提高卫生资源的资金的利用率,疾病管理不同于其他医学专业的实践，它通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持,创新慢性病护理管理模式,创新式慢性病管理原则 以病人为中心 以循证为基础,创新慢性病护理管理模式,提高患者自我管理能力 提高患者的依从性 提高患者的自我效能 矫正患者的行为 改善患者的情绪,创新慢性病护理管理模式,20%急性期 和高危期患者,80%症状平稳的患者,专业人员管理,自我管理,自我管理的目标人群,创新慢性病护理管理模式,51,1. 延续性护理 2.一体化卫生保健服务 3. 群组管理 4.
15、信息化管理,创新慢性病护理模式,延续性护理模式,基于社区的延续性护理,基于医院的延续性护理,1.延续性护理,创新慢性病护理管理模式,1.延续性管理 是通过一系列的行动设计 用以确保患者在不同的健康照护场所（如从医院到家庭）及同一健康照护场所（如从医院的不同科室）受到的协作性与连续性的照顾 通常是指从医院到家庭的连续 包括经医院由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭的持续性随访与指导,创新慢性病护理管理模式,信息的延续,对患者信息（过去发生的事件和个人情况）的使用，使当前的照顾适合每一个人,管理的延续,对患者不断变化的需求作出反应，对患者的健康状况实施的一种连续，一致的管理方法,关系的延续,保
16、证患者与一个专门护士之间的一种持续治疗,创新慢性病护理管理模式,1.延续性护理,有准备 有决心 有能力 的服务团队,有技能 有信心 能自我管理 的患者,富有成效的互动,患者与护士见面或打电话时，护士能对患者进行 自我管理技能、自信心、临床状况的评价 调整护理方案（若有需要） 共同设定管理目标 解决患者遇到的问题 安排定期随访,创新慢性病护理管理模式,1.延续性护理,医院,社区、 家庭,社区卫生服务中心,共享信息系统,质量控制系统,创新慢性病护理管理模式,2.一体化卫生保健服务,以患相同疾病患者组成群 专业团队支持 志愿者或教练是患者或患者家属（国内有人研究有专业服务团队）,创新慢性病护理管理模式,3.群组管理,专业人员培训患者 志愿者在群组中承担教育工作,创新慢性病护理管理模式,3.群组管理,应用现代信息技术，管理流程再造，资源
