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1、,神经外科 NEUROSURGERY 主讲：熊春华,颅内压增高 Increased intracranial pressure,一 相关知识： 1 颅 腔：半封闭的腔隙，成人容积恒定。 约14001500毫 升。 2 颅内容物：脑组织、血液、脑脊液。 3 CSF循环：侧脑室室间孔三脑室导水管 四脑室中孔 侧孔 蛛网膜下腔 4 颅 内 压：颅内容物对颅骨内板所产生的压力。临床 (ICP) 通过腰穿测得。 颅内压正常值：成人 70200mmH2o（0.72.0Kpa) 儿童 50100mmH2o（0.51.0Kpa),二 颅内压增高(Increased intracranial pressure)
2、定义 因颅腔内容物某种体积增大，使颅内压持续性超过200mmH2O（2.0Kpa)，而产生的临床一系列生理及病理性改变，也称为颅内压综合症。 三 颅内压调节机制 1 脑脊液的调节：当ICP 70mmH2O时，脑脊液分泌减少，吸收加快。当ICP 70mmH2O时，脑脊液泌加快，吸收减少。脑脊液占颅内容物10%。起主要作用。 2 脑组织的调节：很小。 3 血液的调节：血液占颅内容物211%。起部分作用。 4 颅内压体积/压力关系曲线：（见图示) 四 颅内压增高的原因 1 颅内占位性病变：肿瘤、血肿、寄生虫病，脓肿等。 2 颅内容物体积增大：脑水肿、脑积水、颅内动脉瘤等。 3 颅腔容积变小：狭颅症、
3、颅底畸形等。,五 颅内压增高的病理生理 （一）影响颅内压增高的因素 1 年龄：婴幼儿及老年人病程较长。 2 病变的生长速度：良性病变，病程相对较长。 3 病变的部位：中线部位肿瘤，病程相对较短。 4 伴随脑水肿的程度：炎性病变，病程较短。 5 合并全身系统性疾病：尿毒症、肝昏迷、肺性脑病等。 （二）颅内压增高的后果 1 脑血流量减少：正常成人入颅血量1200ml/min。脑血流量（CBF）=MAP-ICP/CVR ，脑灌注压（CBF）=MAP-ICP，正常CBF7090mmHg(9.312kPa),CVR1.22.5mmHg(0.160.33kPa)。当CBF 40mmHg(5.3kPa)时，
4、脑血管调节功能失调，脑血流量减少。 2 脑移位及脑疝：（见急性脑疝） 3 脑水肿：血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿。 4 库欣(Cushing)反应： 5 胃肠功能紊乱及消化道出血： 6 神经源性肺水肿：,六 颅内压增高的分类 （一）按病因分类： 1 弥漫性颅内压增高：弥漫性脑水肿、交通性脑积水等。 2 局灶性颅内压增高：半球肿瘤、血肿、寄生虫病等。 （二）按病程分类： 1 急性颅内压增高：外伤性急性血肿、高血压脑出血等。 2 亚急性颅内压增高：颅内恶性肿瘤、颅内炎症等。 3 慢性颅内压增高：颅内良性肿瘤、慢性颅内血肿等。 七 颅内压增高的临床表现 （一）颅内压增高“三主症” 1 头痛：颅内压增
5、高最常见的症状。 2 呕吐：头痛最严重时出现的喷射状呕吐。 3 视神经乳头水肿：颅内压增高的客观体征。 （二）意识障碍：嗜睡昏迷死亡。 （三）生命体征变化：Cushing反应。 （四）其它：头晕、耳鸣、视力、外展神经麻痹、头颅增大等。,八 颅内压增高的诊断 主要根据病史、神经系统体征及辅助检查。 辅助检查：1 腰穿 2 颅平片 3 头颅CT 4 头颅MRI 5 DSA 九颅内压增高的治疗 1 一般治疗： 保持呼吸道通畅，病人体位，饮补液量，观测 瞳孔、意识、生命体征变化及二便情况（尿潴 者留置尿管，避免高位灌肠，用缓泻剂）。 2 病因治疗： 最根本的治疗方法。 3 脱水治疗： 口服药（双氢克脲
6、噻、乙酰唑胺、氨苯喋啶、 安体舒通、50%甘油盐水等）肌注药(速尿）静 脉用药（20%甘露醇最常用、甘油果糖、人血白蛋 白等）。 4 激素治疗：临床常用地塞米松、氢化可的松、甲强龙等。,5 冬眠低温及亚低温疗法： 6 氧疗：面罩吸氧、鼻导管吸氧及高压氧仓等。 7 辅助过度换气： 8 神经营养药物治疗： 9 支持治疗： 10 抗生素治疗： 11 其他治疗：止痛、镇静及抗癫痫等治疗，避 免使用吗啡类药物。,急性脑疝 urgent brain hernia,一 解剖知识,大脑镰及小脑幕图示,二 脑疝(brain hernia)的概念 颅腔内有占位性病变时，局部压力增高，导致脑组织沿着所产生的压力差移
7、位，使脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中，而产生临床一系列病理及生理性改变，称脑疝。 三 脑疝的常见临床类型 1 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝） 2 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） （见图示） 3 大脑镰下疝（扣带回疝） 四 脑疝的临床表现 1 小脑幕切迹疝：颅内压增高症状；进行性意识障碍；病 变侧瞳孔散大，光反应消失；病变对侧 肢体瘫痪，病理征阳性；生命体征改变 （cushing反应）。,脑疝图示,2 枕骨大孔疝：颅内压增高症状；颈项强直，强迫头位； 生命体征紊乱出现较早；意识障碍出现 较晚。 五 脑疝的诊断 主要依据临床症状、体征及辅助检查。 六 脑疝的治疗
8、原则 1 迅速静脉输注脱水药物； 2 术前准备，急诊手术； 3 姑息性手术：侧脑室外引流术； 脑脊液分流术； 减压性手术。 抢救治疗流程：（见图）,谢谢大家！,颅脑损伤 craniocerebral trauma （总论）,随着现代交通运输业及建筑业的飞速发展，创伤的发病率亦逐年增加，已成为人类的“第一杀手”，颅脑损伤在创伤的发病率仅次于四肢损伤，位居第二位。而致残率及死亡率位居全身各部位损伤的首位，是导致创伤病人早期死亡的重要原因。,一 颅脑损伤的分类 1 按脑组织是否与外界相通：开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 2 按解剖层次：头皮损伤颅骨损伤 脑损伤 颅内血肿 3按受伤当时脑损伤情况：原发
9、性脑损伤 继发性脑损伤 二 脑损伤的机制 1 直接损伤：击伤（加速性）对冲伤（减速性） 2 间接损伤：传导性、挤压性及甩鞭伤等。,三 颅脑损伤的分级（分型） 1 Glasgow评分：是观察病人病情变化的指标。 睁眼 语言 运动 自动 （4） 正确（5） 按令动作 （6） 呼唤 （3） 错乱（4） 疼痛定位 （5） 刺激 （2） 含糊（3） 疼痛躲避 （4） 不能 （1） 发音（2） 去皮层 状态（3） 不能 (1) 去脑僵直 （2） 不能 (1) 2 按Glasgow评分分型 轻型：1315分 中型： 812分 重型： 37分 特重型：35分（某些教科书分型）,3 按病情轻重分型 轻型（1级）
10、：昏迷在20分钟以内，有头痛、头晕 症状，神经系统及脑脊液检查无明 显异常。主要指脑震荡（有或没有 颅骨骨折） 中型（2级）：昏迷在6小时以内，有轻度神经系 统阳性体征，有轻度生命体征改变。 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿， 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 （SAH），无脑受压征。 重型（3级）：昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加 重，有明显神经统阳性体征及生命 体征改变。主要指广泛性脑挫裂伤、 脑干损伤、颅内较大血肿等。,颅脑损伤 craniocerebral trauma （各论）,头皮损伤,一 头皮挫伤 二 头皮擦伤 三 头皮血肿 四 头皮裂伤 五 头皮撕脱伤 主要治疗原则：1 止血、抗休克
11、、抗炎治疗 。 2 清创、缝合。 3 转移皮瓣或植皮。,颅骨损伤,一 颅骨解剖 1 颅盖骨： （见图） 2 颅底骨： 二 颅骨骨折分类 1 按骨折部位分类： 颅盖骨骨折 颅底骨骨折 2 按骨折形态分类： 线形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折 3 按骨折是否与外界相通分类 闭合性颅骨骨折 开放性性颅骨骨折, 颅盖骨骨折,一 线形骨折 主要依据头颅X线片及头颅CT而诊断。一经确诊，应留院察，如果不伴有脑损伤及颅内血肿，一般不需特殊治疗。当骨折线通过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时，应密切观察病情变化，以便及早发现颅内血肿。,二 凹陷性骨折 主要依据头颅X线片及头颅CT而诊断，颅骨凹陷 深度主要依靠头颅CT及头
12、颅切线位片确定。 手术指征：1 颅骨凹陷深度1cm（儿童0.5cm）； 2 碎骨片压迫脑功能区有神经功能障碍者； 3 大面积粉碎凹陷性骨折有颅内压增高及脑 疝倾向者； 4 开放性粉碎凹陷性骨折； 5 骨折片刺破硬脑膜有出血或脑损伤者； 6 凹陷骨折位于颜面影响外观这者。 而位于静脉窦处的凹陷性骨折应慎重手术，如果伴有静脉回流障碍，有颅内压增高者，有良好手术条件及血源 时，可以进行手术治疗。无症状者，不主张手术治疗。,凹陷性骨折机理（图示）,凹陷 骨折图示, 颅底骨骨折,一 分 类 1 前颅底骨折 2 中颅底骨折 3 后颅底骨折 二 临床表现：淤血斑颅神经损伤CSF漏。 1 前颅底骨折：“熊猫眼
13、”征、颅神经损伤、 CSF鼻漏。 2 中颅底骨折 ：颞及耳后乳突根部皮下淤血、 颅神经损伤(颅神经 损伤常见）、 CSF耳 鼻漏。 3 后颅底骨折：乳突根部及枕经交界处皮下淤血、 后组（）颅神经损伤。,颅神经解剖,颅 底 骨 折 示 意 图,三 颅底骨骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底 骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三 分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有 帮助。 四 颅底骨骨折的治疗 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察 有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性 颅脑损伤。 治疗原则： 早期应用抗生素预防感染； 体位： 头稍高位，头偏向患侧； 禁止
14、堵塞、冲洗有脑脊液漏 鼻腔及外耳道，禁止经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、 擤鼻； 一般不主张做腰穿。,脑损伤（Brain Injury）,一 分类 非火器性颅脑损伤 开放性脑损伤 火器性颅脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡 闭合性脑损伤 脑挫裂伤 脑损伤 脑干损伤 丘脑下部损伤 硬脑膜外血肿 继发性脑损伤 硬脑膜下血肿 脑内血肿 硬脑膜下积液,二 闭合性颅脑损伤的机制 （一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。 （二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损
15、伤。 (见图示）, 脑震荡（Brain Concussion）,一 脑震荡定义 头部受到外力作用后，出现一过性脑功能障碍，无肉眼 可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。 二 临床表现 （1）短暂的意识障碍（30分钟）； （2）逆行性健忘； （3）功能性症状：头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、脉速等； （4）神经系统无阳性体征； （5）头颅CT检查颅内无异常，腰穿：压力及化验正常。 三 治疗： 一般无需特殊治疗，（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。,脑挫裂伤(brain contusions and lacerations),一 定 义 脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑 膜、血管及脑组织同时破裂，伴SAH(蛛网膜下腔出血），临床上多同时 存在，
