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1、,神经外科 NEUROSURGERY 主讲:熊春华,颅内压增高 Increased intracranial pressure,一 相关知识: 1 颅 腔:半封闭的腔隙,成人容积恒定。 约14001500毫 升。 2 颅内容物:脑组织、血液、脑脊液。 3 CSF循环:侧脑室室间孔三脑室导水管 四脑室中孔 侧孔 蛛网膜下腔 4 颅 内 压:颅内容物对颅骨内板所产生的压力。临床 (ICP) 通过腰穿测得。 颅内压正常值:成人 70200mmH2o(0.72.0Kpa) 儿童 50100mmH2o(0.51.0Kpa),二 颅内压增高(Increased intracranial pressure)
2、定义 因颅腔内容物某种体积增大,使颅内压持续性超过200mmH2O(2.0Kpa),而产生的临床一系列生理及病理性改变,也称为颅内压综合症。 三 颅内压调节机制 1 脑脊液的调节:当ICP 70mmH2O时,脑脊液分泌减少,吸收加快。当ICP 70mmH2O时,脑脊液泌加快,吸收减少。脑脊液占颅内容物10%。起主要作用。 2 脑组织的调节:很小。 3 血液的调节:血液占颅内容物211%。起部分作用。 4 颅内压体积/压力关系曲线:(见图示) 四 颅内压增高的原因 1 颅内占位性病变:肿瘤、血肿、寄生虫病,脓肿等。 2 颅内容物体积增大:脑水肿、脑积水、颅内动脉瘤等。 3 颅腔容积变小:狭颅症、
3、颅底畸形等。,五 颅内压增高的病理生理 (一)影响颅内压增高的因素 1 年龄:婴幼儿及老年人病程较长。 2 病变的生长速度:良性病变,病程相对较长。 3 病变的部位:中线部位肿瘤,病程相对较短。 4 伴随脑水肿的程度:炎性病变,病程较短。 5 合并全身系统性疾病:尿毒症、肝昏迷、肺性脑病等。 (二)颅内压增高的后果 1 脑血流量减少:正常成人入颅血量1200ml/min。脑血流量(CBF)=MAP-ICP/CVR ,脑灌注压(CBF)=MAP-ICP,正常CBF7090mmHg(9.312kPa),CVR1.22.5mmHg(0.160.33kPa)。当CBF 40mmHg(5.3kPa)时,
4、脑血管调节功能失调,脑血流量减少。 2 脑移位及脑疝:(见急性脑疝) 3 脑水肿:血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿。 4 库欣(Cushing)反应: 5 胃肠功能紊乱及消化道出血: 6 神经源性肺水肿:,六 颅内压增高的分类 (一)按病因分类: 1 弥漫性颅内压增高:弥漫性脑水肿、交通性脑积水等。 2 局灶性颅内压增高:半球肿瘤、血肿、寄生虫病等。 (二)按病程分类: 1 急性颅内压增高:外伤性急性血肿、高血压脑出血等。 2 亚急性颅内压增高:颅内恶性肿瘤、颅内炎症等。 3 慢性颅内压增高:颅内良性肿瘤、慢性颅内血肿等。 七 颅内压增高的临床表现 (一)颅内压增高“三主症” 1 头痛:颅内压增
5、高最常见的症状。 2 呕吐:头痛最严重时出现的喷射状呕吐。 3 视神经乳头水肿:颅内压增高的客观体征。 (二)意识障碍:嗜睡昏迷死亡。 (三)生命体征变化:Cushing反应。 (四)其它:头晕、耳鸣、视力、外展神经麻痹、头颅增大等。,八 颅内压增高的诊断 主要根据病史、神经系统体征及辅助检查。 辅助检查:1 腰穿 2 颅平片 3 头颅CT 4 头颅MRI 5 DSA 九颅内压增高的治疗 1 一般治疗: 保持呼吸道通畅,病人体位,饮补液量,观测 瞳孔、意识、生命体征变化及二便情况(尿潴 者留置尿管,避免高位灌肠,用缓泻剂)。 2 病因治疗: 最根本的治疗方法。 3 脱水治疗: 口服药(双氢克脲
6、噻、乙酰唑胺、氨苯喋啶、 安体舒通、50%甘油盐水等)肌注药(速尿)静 脉用药(20%甘露醇最常用、甘油果糖、人血白蛋 白等)。 4 激素治疗:临床常用地塞米松、氢化可的松、甲强龙等。,5 冬眠低温及亚低温疗法: 6 氧疗:面罩吸氧、鼻导管吸氧及高压氧仓等。 7 辅助过度换气: 8 神经营养药物治疗: 9 支持治疗: 10 抗生素治疗: 11 其他治疗:止痛、镇静及抗癫痫等治疗,避 免使用吗啡类药物。,急性脑疝 urgent brain hernia,一 解剖知识,大脑镰及小脑幕图示,二 脑疝(brain hernia)的概念 颅腔内有占位性病变时,局部压力增高,导致脑组织沿着所产生的压力差移
7、位,使脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位,有时被挤入正常硬脑膜间隙和孔隙中,而产生临床一系列病理及生理性改变,称脑疝。 三 脑疝的常见临床类型 1 小脑幕切迹疝(颞叶沟回疝) 2 枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝) (见图示) 3 大脑镰下疝(扣带回疝) 四 脑疝的临床表现 1 小脑幕切迹疝:颅内压增高症状;进行性意识障碍;病 变侧瞳孔散大,光反应消失;病变对侧 肢体瘫痪,病理征阳性;生命体征改变 (cushing反应)。,脑疝图示,2 枕骨大孔疝:颅内压增高症状;颈项强直,强迫头位; 生命体征紊乱出现较早;意识障碍出现 较晚。 五 脑疝的诊断 主要依据临床症状、体征及辅助检查。 六 脑疝的治疗
8、原则 1 迅速静脉输注脱水药物; 2 术前准备,急诊手术; 3 姑息性手术:侧脑室外引流术; 脑脊液分流术; 减压性手术。 抢救治疗流程:(见图),谢谢大家!,颅脑损伤 craniocerebral trauma (总论),随着现代交通运输业及建筑业的飞速发展,创伤的发病率亦逐年增加,已成为人类的“第一杀手”,颅脑损伤在创伤的发病率仅次于四肢损伤,位居第二位。而致残率及死亡率位居全身各部位损伤的首位,是导致创伤病人早期死亡的重要原因。,一 颅脑损伤的分类 1 按脑组织是否与外界相通:开放性颅脑损伤 闭合性颅脑损伤 2 按解剖层次:头皮损伤颅骨损伤 脑损伤 颅内血肿 3按受伤当时脑损伤情况:原发
9、性脑损伤 继发性脑损伤 二 脑损伤的机制 1 直接损伤:击伤(加速性)对冲伤(减速性) 2 间接损伤:传导性、挤压性及甩鞭伤等。,三 颅脑损伤的分级(分型) 1 Glasgow评分:是观察病人病情变化的指标。 睁眼 语言 运动 自动 (4) 正确(5) 按令动作 (6) 呼唤 (3) 错乱(4) 疼痛定位 (5) 刺激 (2) 含糊(3) 疼痛躲避 (4) 不能 (1) 发音(2) 去皮层 状态(3) 不能 (1) 去脑僵直 (2) 不能 (1) 2 按Glasgow评分分型 轻型:1315分 中型: 812分 重型: 37分 特重型:35分(某些教科书分型),3 按病情轻重分型 轻型(1级)
10、:昏迷在20分钟以内,有头痛、头晕 症状,神经系统及脑脊液检查无明 显异常。主要指脑震荡(有或没有 颅骨骨折) 中型(2级):昏迷在6小时以内,有轻度神经系 统阳性体征,有轻度生命体征改变。 主要指轻度脑挫裂伤或颅内小肿, 有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血 (SAH),无脑受压征。 重型(3级):昏迷在6小时以上,意识障碍逐渐加 重,有明显神经统阳性体征及生命 体征改变。主要指广泛性脑挫裂伤、 脑干损伤、颅内较大血肿等。,颅脑损伤 craniocerebral trauma (各论),头皮损伤,一 头皮挫伤 二 头皮擦伤 三 头皮血肿 四 头皮裂伤 五 头皮撕脱伤 主要治疗原则:1 止血、抗休克
11、、抗炎治疗 。 2 清创、缝合。 3 转移皮瓣或植皮。,颅骨损伤,一 颅骨解剖 1 颅盖骨: (见图) 2 颅底骨: 二 颅骨骨折分类 1 按骨折部位分类: 颅盖骨骨折 颅底骨骨折 2 按骨折形态分类: 线形骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折 3 按骨折是否与外界相通分类 闭合性颅骨骨折 开放性性颅骨骨折, 颅盖骨骨折,一 线形骨折 主要依据头颅X线片及头颅CT而诊断。一经确诊,应留院察,如果不伴有脑损伤及颅内血肿,一般不需特殊治疗。当骨折线通过硬脑膜中动脉沟或静脉窦时,应密切观察病情变化,以便及早发现颅内血肿。,二 凹陷性骨折 主要依据头颅X线片及头颅CT而诊断,颅骨凹陷 深度主要依靠头颅CT及头
12、颅切线位片确定。 手术指征:1 颅骨凹陷深度1cm(儿童0.5cm); 2 碎骨片压迫脑功能区有神经功能障碍者; 3 大面积粉碎凹陷性骨折有颅内压增高及脑 疝倾向者; 4 开放性粉碎凹陷性骨折; 5 骨折片刺破硬脑膜有出血或脑损伤者; 6 凹陷骨折位于颜面影响外观这者。 而位于静脉窦处的凹陷性骨折应慎重手术,如果伴有静脉回流障碍,有颅内压增高者,有良好手术条件及血源 时,可以进行手术治疗。无症状者,不主张手术治疗。,凹陷性骨折机理(图示),凹陷 骨折图示, 颅底骨骨折,一 分 类 1 前颅底骨折 2 中颅底骨折 3 后颅底骨折 二 临床表现:淤血斑颅神经损伤CSF漏。 1 前颅底骨折:“熊猫眼
13、”征、颅神经损伤、 CSF鼻漏。 2 中颅底骨折 :颞及耳后乳突根部皮下淤血、 颅神经损伤(颅神经 损伤常见)、 CSF耳 鼻漏。 3 后颅底骨折:乳突根部及枕经交界处皮下淤血、 后组()颅神经损伤。,颅神经解剖,颅 底 骨 折 示 意 图,三 颅底骨骨折的诊断 主要依靠临床症状脑脊液漏诊断。颅底 骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性,三 分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有 帮助。 四 颅底骨骨折的治疗 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察 有无脑损伤,颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性 颅脑损伤。 治疗原则: 早期应用抗生素预防感染; 体位: 头稍高位,头偏向患侧; 禁止
14、堵塞、冲洗有脑脊液漏 鼻腔及外耳道,禁止经耳鼻给药,禁止用力咳嗽、喷嚏、 擤鼻; 一般不主张做腰穿。,脑损伤(Brain Injury),一 分类 非火器性颅脑损伤 开放性脑损伤 火器性颅脑损伤 原发性脑损伤 脑震荡 闭合性脑损伤 脑挫裂伤 脑损伤 脑干损伤 丘脑下部损伤 硬脑膜外血肿 继发性脑损伤 硬脑膜下血肿 脑内血肿 硬脑膜下积液,二 闭合性颅脑损伤的机制 (一)接触力:物体与头部直接碰撞,由于冲击,凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回,导致局部的脑损伤。 (二)惯性力:来源于瞬间头部的减速或加速运动,使脑在颅内急速移位,与颅壁相撞,与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯,而导致多处或弥散性脑损
15、伤。 (见图示), 脑震荡(Brain Concussion),一 脑震荡定义 头部受到外力作用后,出现一过性脑功能障碍,无肉眼 可见的神经病理改变,显微镜下可见神经组织结构紊乱。 二 临床表现 (1)短暂的意识障碍(30分钟); (2)逆行性健忘; (3)功能性症状:头痛、头晕、恶心、呕吐、面色苍白、脉速等; (4)神经系统无阳性体征; (5)头颅CT检查颅内无异常,腰穿:压力及化验正常。 三 治疗: 一般无需特殊治疗,(1)卧床休息,注意病情观察;(2)对症治疗,镇痛、镇静等。,脑挫裂伤(brain contusions and lacerations),一 定 义 脑挫伤是指脑组织遭受破坏较轻,软脑膜尚完整。脑裂伤是指软脑 膜、血管及脑组织同时破裂,伴SAH(蛛网膜下腔出血),临床上多同时 存在,