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1、直肠癌的护理,泌尿外科 张红丽,直肠癌是由直肠组织细胞发生恶变而形成，位于齿状线至乙状结肠、直肠交界处之间的癌。随着生活质量的提高，直肠癌的发病率逐年增加，有报道大肠癌（结肠癌+直肠癌）的发病率位列第三位（前两位是肺癌及胃癌），到2015年大肠癌的发病率可能超过肺癌及胃癌的发病率，位列第一。男女之比为2-3：1,直肠是自肛缘起向上15cm的一段大肠,发病原因,直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。直肠息肉也是直肠癌的高危因素。 目前基本公认的是饮食因素：动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素 。 直肠慢性炎症 癌前病变：家族性肠息肉
2、病、腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）,临床表现,一早期直肠癌大多数无症状 二进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状 1直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状 2患者可有不同程度的排便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻 3当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。,4肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状
3、均提示肿瘤属较晚期。 5肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。 6患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。,临床表现总结为,1直肠刺激症状：便意频、排便习惯改变伴下坠感、里急后重、腹痛 2肠腔狭窄症状：排便困难、大便变细梗阻 3肿瘤破溃感染症状：出血、粘液血便、感染 4侵犯邻近组织：膀胱刺激征、骶骨疼 5晚期：黄疸、腹水、恶病质,辅助检查,1大便常规+潜血 ：可作为简单的筛查指标，如果潜血阳性需高度重视需进一步检查了 2. 直肠指诊：是诊断直肠癌最重要的方法。75以上的低位直肠癌可在指诊时触及肿块。因此，凡遇到病人有便血、大便习惯的改变、大便变形等
4、症状，应行直肠指诊。（首选） 3内镜检查：不仅可在直视肉眼下作出诊断，而且可取活组织进行病理检查 （直肠镜检确诊） 4肿瘤标志物检查：针对大肠癌的标志物主要有两个：CEA 及CA-199 ，术前这两个标志物升高应注意有无肝脏、肺的转移，CEA手术前的阳性率约为30%，术后复发时阳性率约为70%。 5. 胸透或胸片：排除有无肺部转移 6 .肝脏超声检查或腹部CT检查：排除有无肝脏转移 7盆腔CT或磁共振（MRI）检查了解肿瘤浸润情况及有无盆腔淋巴结转移（影像学确诊首选）,直肠癌治疗原则,以手术为主 根治术经腹和经腹会阴 姑息术 捷径手术及结肠造口术,护理问题及措施,疼痛 焦虑 活动无耐力 清理呼
5、吸道能力下降 知识缺乏 睡眠形态紊乱 皮肤完整性受损 自我形象紊乱 潜在并发症 出血、感染、吻合口漏、肠梗阻 排便方式的改变 -结肠造口所致,疼痛 与手术创伤有关,术后仔细观察病情变化，采取预防性措施 指导患者咳嗽时用手按住刀口，预防用药，不是疼痛难忍时给药,焦虑 与担心术后恢复及是否 复发有关,加强心理护理，稳定情绪，解释手术目的、注意事项，随时观察情绪变化，多交流，给予心理支持，做好术后宣教,活动无耐力 与手术后自主活动受限有关,告知患者活动的目的和必要性，取得合作,清理呼吸道能力下降 与手术导致疼痛有关,鼓励患者做深呼吸，咳嗽时协助按压刀口，遵医嘱使用止咳化痰药物,睡眠形态紊乱 与焦虑疼
6、痛及病房特殊环境有关,提供良好的睡眠环境 给予舒适的护理,皮肤完整性受损 与 手术刀口有关,保持刀口清洁干燥，补充营养促进刀口愈合,术前护理,1心理护理 2 营养支持：尽量多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣流质饮食。必要时给予静脉补充营养以提高患者对手术的耐受性。 3肠道准备：告知患者服用泻药的方法和注意事项，观察排泄情况，遵医嘱给予灌肠。观察患者有无出冷汗、心慌等不适，可服用糖开水,4阴道冲洗：癌肿位于直肠前壁或占肠腔一周者，术前3d每晚行阴道冲洗，术前1d晚冲洗后，用龙胆紫棉球将阴道壁涂上紫色,5术前的其他准备,教会患者深呼吸、有效咳嗽、翻身、肢体运动 床上使用便器 备皮 手术前一
7、晚禁食水 手术当日留置胃管和尿管、EKG、更换病员服佩戴腕带、测量T、P、R、BP,术后护理,生命体征的观察 伤口观察 饮食的护理 呼吸道护理 活动指导 引流管的护理 肠功能的观察 造口的护理 并发症护理,生命体征的观察,持续监测心电图、血氧饱和度 监测T、P、R、BP EKG失常、心率快、慢 T不升、高 R快、慢、不规则、困难：合理给氧、排痰 BP高低：分析原因，禁盲目降、升,伤口观察,密切观察局部伤口渗血渗液 疼痛情况 3d后如仍感剧烈，需排除伤口感染的可能,饮食的护理,术后34天肛门或造口排气者拔出胃管后给予流质，47 天半流 无造口者延缓进食时间 宜进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的
8、流质饮食 避免进粗纤维食物,呼吸道护理,半卧位 协助翻身，拍背，有效咳嗽 雾化吸入 预防肺部感染 术前呼吸功能锻炼（戒烟、深呼吸、深咳嗽）,活动指导,术后12d床上翻身活动 57d可坐起如骶前引流管拔出可床边活动 循序渐进 病室病区内活动 禁止抬臀运动，防吻合口裂开 年老体弱者注意搀扶，防跌倒,引流管的护理,1保持引流管在位通畅： a双固定，防止牵拉脱出。 b防止导管扭曲、受压脱落。 c引流接口径足够大。 d保持足够压力，使其处在功能状态。 e由内向外挤压导管防止血块成残留物堵塞。 2观察引流液的颜色、性质及量。 3严格无菌操作，保持引流装置低于置管水平 4做好特殊引流管的标识及刻度标示 ,挂
9、防脱落警示牌、填写危险因素评估表 5开放式引流管装置每周更换2次，密闭式引流装置由医师更换或在医师的指导下更换 6加强患者与家属宣教留管意义和拔管危害,胃管的护理,1、除引流管的一般护理 2、胃肠减压期间，每日给予雾化吸入2次，并注意行有效口腔护理2次，预防口腔感染 4鼻腔、咽喉部和呼吸道的护理:定时清洁鼻腔口腔，协助病人翻身、拍背、咳痰，做深呼吸，排出呼吸道分泌物，保持呼吸道湿润。 3、胃管堵塞的处理：用20ml生理盐水低压冲洗，量出为入，直至通畅。若是胃手术后要慎重，必须要在医师的指导下进行。防止冲破吻合口而出血，视情况给予10-20ml生理盐水，观察胃管是否顺畅。 4、胃肠吻合术后近期内
10、再次置胃管，须医师指导下进行。防止插破吻合口。 5拔管指征：胃肠功能恢复，肛门排气。,注意异常情况的观察,a、正常胃液每日分泌800-2500ml，无色透明，如呈黄色绿色可能有胆汁及十二指场液的返流，如呈棕色、咖啡色及血性，警惕有出血。应立即通知医师。 b如正常胃液过多，提示有肠液返流梗阻的发生，如胃液过少或没有，应立即检查胃液及引流装置，提示可能不在功能状态。 c观察肠功能恢复情况：肠鸣音、有无排气、引流液量、恶心、腹胀等,尿管的护理,1 重点是注意尿量和感染的控制 2、会阴护理每日2次 4、直肠手术者延长夹管。 5留置尿管期间嘱能进食患者多饮水，以达到膀胱冲洗目的。 6、尿管拔出后观察患者
11、有无潴留、残余尿。 7、留置尿管七天须更换,治疗性尿管除外。,骶前、腹腔引流管的护理,重点是注意有无出血、漏粪和感染的控制 24h少于10ml可拔管 保护会阴部切口 保持会阴部清洁,肛门支架管的护理,重点是注意有无出血、大便溢出情况 及时更换引流袋 保持会阴部清洁,肠功能的观察,肛门或造口有排气 无腹痛腹胀，无恶心呕吐 胃管引流由多变少 肠鸣音好、肠蠕动恢复,造口的护理,术后早期造口护理： 开放造口时间为术后23d 选择合适的造口袋 更换造口袋动作要轻柔 造口袋中气体或粪水超过三分之一及时倾倒 造口早期护理用生理盐水，以后用清水即可,造口袋更换的步骤,1 把所需的物品准备好(清水棉球/湿纸巾、
12、干纸巾、造口袋、尺子、剪刀等); 2取下要更换的造口袋放在垃圾袋; 3给予清水棉球/湿纸巾清洁造口周围皮肤，并且彻底擦干; 4用尺子测量造口大小; 5根据造口大小形状裁剪造口袋粘胶中心孔，开口一般比造口大2mm; 6 粘贴造口袋前再检查造口周围皮肤，确保干燥清洁; 7撕去造口袋底盘粘胶的保护纸; 8将一件式造口袋或两件式造口袋底盘紧密贴在造口周围皮肤上，轻轻按压，不留皱褶; 9用夹子关闭造口袋底部排放口; 10安装完毕，最好用手掌按压造口袋510分钟，这样可增加造口袋底盘的粘性。,造口术后早期并发症的观察与护理,造口粘膜缺血坏死： 观察：多发生在术后2448h，造口粘膜呈暗红或黑色 护理：汇报
13、医师 去除造口袋及凡士林纱布 密切观察造口粘膜色泽 造口粘膜完全坏死者密切观察有无腹膜 刺激征,粪水性皮炎：,观察：多见于回肠造口患者，造口周围皮肤出现糜烂、破损、渗液，局部烧灼样疼痛 护理：使用护肤粉、防漏膏、氧化氢软膏 必要时使用造口专用腰带 掌握更换造口袋的技巧,造口回缩：,观察：造口粘膜低于腹壁皮肤的高度 护理：汇报医师 使用微凸或凸面造口袋 密切观察造口回缩情况 出现造口回缩至腹腔时必须立即手术,造口水肿：,观察：造口呈肿胀、发亮或呈半透明状态 护理：多发生在术后一周内，一般术后68周内逐渐恢复正常 造口水肿无逐渐恢复应考虑是否低蛋白血症或心功能不全 遵医嘱补充蛋白,并发症护理,出血
14、： 观察：一般发生在2448h之内，胃管或骶前引流管引出暗红色或血性液体，1h超过100ml，刀口渗出鲜红色血液。 护理：发现上述情况及时报告医师给予处置,刀口感染： 观察：多发生在术后57d，发热，白细胞及中性粒细胞升高，刀口红肿，有脓性分泌物 护理：观察刀口渗液情况，及时报告医师换药，按时使用抗生素,吻合口漏：,观察：多发生在术后57d，进流质饮食，骶前引流管引流量突然增多，为粪水样，浑浊伴有粪臭味。部分患者有高热、腹痛、腹胀等 护理：1禁食、胃肠减压、营养支持、抗感染治疗2半卧位3保持引流管通畅，观察有无发热、腹痛4皮肤保护5遵医嘱给予生长抑制素抑制腺体分泌6了解患者白细胞及中性粒细胞，
15、有无变化7做好患者心理护理及家属的安慰工作,肠梗阻:,观察：多发生在术后35d,肛门或造口无排气，腹部膨隆，腹痛，胃管已拔出者出现呕吐等 护理： 1禁食、胃肠减压、补液2半卧位3腹部拍片确定梗阻位置4观察腹部体征，警惕绞窄性肠梗阻5肛管排气6必要时腹部理疗,会阴部刀口裂开:,观察：多发生在术后7-10d,骶前引流管引流量多，会阴部刀口红肿，渗液多 护理：观察刀口渗液情况，及时报告医师换药。会阴部刀口裂开者，遵医嘱行1：5000高锰酸钾溶液坐浴。,出院指导,1指导患者要建立和保持良好的生活规律，适量参加活动，参与正常人的生活和社交活动，3个月内避免腹内压增高的活动，保持心情舒畅，增强自信心。 2调节饮食结构，注意饮食卫生，应以产气少、易消化的高热量、高蛋白、富含维生素的少渣食物为主，忌食烟熏食品、油炸食品、过多的盐，避免食用生冷、油腻、辛辣刺激性食物和太稀或粗纤维太多的食物,3帮助患者正视并参与造口（人工肛门）的护理，多给与患者解释和鼓励，指导患者正确使用造口袋，保持造口处清洁，避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口。 4指导患者出院后每12周扩张造口1次，保持23个月，若出现造口狭窄、排便困难应及时到医院检查处理。 5对于术后需要辅助化疗的直肠癌患者，讲解疾病相关知识，定期复查白细胞总数和血小板计数。定期对患者进行随访，告诉患者每36个月复查一次。,
