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1、SLE合并糖尿病足的护理,烧伤科 王海华 2015-05-25,糖尿病足流行病学调查,西方国家5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%的糖尿病患者截肢。 糖尿病是许多国家截肢首位原因。 糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的40倍,糖尿病足的定义,1999年，世界卫生组织(WH0)对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。,糖尿病足的发病机制,血管性病变,神经性病变,感染,病变基础,血管病变： 由高血糖，蛋白质的非酶糖化状态，脂代谢紊乱，血液的高粘稠、高凝状态以及下肢血液循环的特点等诸多因素引起。 神经病变： 由
2、保护性感觉减弱或丧失、足部生物力学的改变等因素引起。,糖尿病足的诱发因素,趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤 溃破、水泡破裂、烫伤、碰撞伤、修脚 损伤及新鞋磨破伤等,常见足部诱因导致的损伤,如何正确诊断糖尿病足,一般来说，糖尿病足诊断的方法主要包括下面几个方面： 1. 湿性坏疽： 最常见，多发生在肢端动、静脉同时受阻，皮肤肿胀、溃烂、有脓性分泌物、疼痛。 2.干性坏疽： 多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化，血管腔狭窄或动脉血栓形成。皮肤变黑、干枯、疼痛消失。 3.混合性坏疽： 同一足的不同部位呈现干性或湿性坏疽。一般病情较重，坏疽面积较大。,糖尿病足的临床分级,0级：有发生足溃疡危险因素，但无溃疡；
3、1级：皮肤表面溃疡，无感染； 2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染； 3级：深部感染，伴有骨组织病变或脓肿； 4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）； 5级：全足坏疽。,临床表现与体征,各种轻微不适，包括肌肉抽搐，劳累感等 肢体远端的溃疡和/或坏疽 间歇性跛行 静息痛 下肢动脉搏动不可触及或极弱 足部皮温低，肤色苍白 合并感染时足背皮肤发红,治疗,降低危险因素 控制血糖、降脂、降压、戒烟、降低同型半胱氨酸、抗血小板和抗凝治疗 功能锻炼和肢体保护 药物治疗 哌拉西林、己酮可可碱、前列腺素等 手术治疗 介入治疗,治疗方法的优缺点,运动疗法促使侧支血管生长（保守疗法，效果不确定） 外科旁
4、路术（适应症严格，对病人条件要求较高，可能破坏珍贵的侧支循环） 腔内介入技术血运重建（创伤小，恢复快，疗效较好，风险相对较低，介入治疗范围正不断扩大）,病例,患者王桂花，女，62岁，因“下肢溃烂4月余加重1周”于4-20入院。 现病史：患者4月前无明显诱因下出现双下肢多处溃烂，疼痛明显，当时未予重视，自行在家换药，创面未见好转且有进一步扩大，20多天前来我院就诊，在我科门诊间断换药，创面有明显好转，部分已愈合，7天前患者外用民间土药后（具体不详），右下肢红肿明显，皮肤出现大小不一水泡，疼痛较剧。无头痛头晕，无胸闷气促，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无尿频尿急尿痛等，门诊拟“下肢溃疡伴感染，2型糖尿病
5、，系统性红斑狼疮，冠心病”收住入院。 既往史：系统性红斑狼疮14年，长期服用激素治疗。冠心病史6年，糖尿病史6年，平常予诺和灵30R22u,18u,10u三餐前皮下注射控制血糖。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,4-29号：心电图示：窦性心律、房性早搏伴心室内差异性传导、下壁异常Q波、S-T段改变、T波轻度改变 5-4号：双下肢B超示：右下肢股动脉泛发斑块形成，股动脉闭塞，可见侧枝循环形成，右下肢股静脉血流通畅，未见血栓 5-22号：急诊CT示：慢支、两肺感染、两侧胸腔积液、心影略大、肺右叶钙化灶,病情变化及治疗经过,4-20：患者入院后神志清，精神软，满月脸，查体：T:37.2，P:103次/
6、分，R:21次/分，BP:116/58mmhg，右小腿红肿明显，散在大小不一水泡，基底呈暗红色，右小腿外侧见约2*4cm深部溃疡，基底见明显发白坏死组织，右小腿渗出明显，疼痛较剧，左足踝外侧见约1*1cm的溃疡，已形成结痂，创周无明显红肿。双足背凹陷性水肿，尾骶部见一约3*3cm的皮肤发红，肛周见一约5*8cm的皮肤湿疹，双手、腹部、脐周见较多散在片状瘀斑，医嘱予二级护理、糖尿病饮食，哌拉西林他唑巴坦针2.5bid抗炎，诺和灵控制血糖，创面清创，外涂纳米银凝胶促进愈合。,病情变化及治疗经过,4-30号患者在腰麻下行“右小腿皮肤和皮下坏死组织切除清创术”，术后一般情况可，生命体征平稳，右小腿创面
7、敷料包扎干洁，第1.2.3趾趾端温，血循可，感觉活动无，患者至21:00仍未解小便予行留置导尿术，过程顺利，引流出尿液500ml.术后患者调整抗生素予万古霉素1.0Q12h,泰能针1.0Q12h联合抗炎治疗。 5-4号患者心衰指标示：B型钠尿肽2616.2pg/ml,医嘱予畅泽0.5mg静推，西地兰0.2mg+NS20ml微泵静推。 5-6号患者换药见右小腿创面皮肤全层溃烂，肌肉肌腱坏死，部分胫腓骨外露，定于明日行右大腿下端截肢术。,病情变化及治疗经过,5-7号患者在腰麻下行“右大腿下端截肢术”，术后患者右下肢残端敷料包扎干洁，左下肢趾端温、血循可，感觉存，定位不准确，并查了急诊心衰指标示：B
8、型纳尿肽2144.8pg/ml，血常规示：血红蛋白79g/L,生化示：乳酸脱氢酶412U/L，尿素氮11.1mmol/L，白蛋白16.3g/L，当时予输红细胞悬液2单位，患者于当晚00:38分突发呼吸困难，胸闷气促，心律加快，咳嗽，肺部听诊啰音明显，尿量少，尿色深，当时予吸氧、心电监护，畅泽一支静推，西地兰0.4mg+NS20ml微泵注射，并请心内科会诊，01：11分心内科会诊意治疗，见予强心、利尿、平喘治疗，01:30分患者自诉胸闷较前好转，无气促，无呼吸困难等不适 5-8号： 患者志清，精神软，呼吸略促，双侧眼睑略浮肿，以左侧明显，未诉胸闷气促，呼吸困难等不适，偶有咳嗽，咳出少量白色粘痰，
9、持续鼻导管吸氧3L/min，心电监护，右大腿残端辅料包扎未见明显渗血渗液，11:00患者急诊心电图示：1、窦速2、房早3、室早4、ST-T波改变，医嘱予改特级护理 5-23号：00:45分患者突发胸闷、气促、呼吸困难、满头大汗、听诊两肺布满湿罗音，考虑急性心衰，予请ICU会诊后予强心、利尿、扩血管、平喘后患者呼吸困难无明显改善，建议患者气管插管，患者及家属拒绝治疗，予自动出院。,术后的护理诊断（由江佳护士回答）,活动无耐力 与心功能减弱，葡萄糖利用不充分血糖过高有关 呼吸形态的改变 与长期卧床肺部感染有关 疼痛 与截肢后幻肢痛有关 营养失调 低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 废用
10、性萎缩 与患者怕痛，长期卧床有关 躯体移动障碍 与截肢后病人重心改变而引起平衡失调有关 皮肤完整性受损 与糖尿病足有关 焦虑 与病情严重担心预后有关 知识缺乏 缺乏糖尿病足的预防与自我护理知识 舒适度改变 视神经病变与周围神经病变有关 潜在并发症 低血糖、心衰、肺部感染、尿路感染、创面感染、压疮、便秘、静脉血栓形成等。,相关护理措施（由护师许亚萍回答）,提高病人活动耐力 （1）向病人解释导致乏力易疲劳的原因，共同创造安静、舒适，整洁的病室坏境，利于病人休息 （2) 休息：嘱患者绝对卧床休息，保证患者的足够睡眠，避免劳累，家属24小时陪护，协助做好生活护理，待症状减轻，可适当增加活动量，但以不感
11、到疲劳为度 （3) 饮食护理：给予高蛋白、高维生素易消化饮食，协助制定每日饮食计划 (4) 加强皮肤、口腔护理：注意保持病人皮肤干燥清洁，协助生活护理和基础护理。 （5）保持大便通畅，避免过度用力排便。必要时使用开塞露。 （6）遵医嘱用药，观察不良反应。,相关护理措施（由护师陈琳璐回答）,低效型呼吸形态改变： 1、环境安静舒适，减少刺激，空气新鲜，定时通风 2、评估患者呼吸形态的变化及呼吸困难的程度，以及对疾病的认识。 3、协助患者取半卧位，改善呼吸困难。 4、指导其进行腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼 5、氧疗：鼻导管持续吸氧，1-2L/min，同时做好吸氧护理，预防感染。 6、遵医嘱予祛痰药，鼓励患
12、者咳出痰液，保持呼吸道通畅。 7、注意观察神志及生命体征、血氧饱和度、血气分析的变化,相关护理措施,疼痛 与截肢后幻肢痛有关 1、根据数字评分法明确疼痛评分。 2、根据疼痛性质、程度、遵医嘱使用止痛药 3、必要时给予静脉止痛泵持续镇痛。,相关护理措施,营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 1、制定总能量 理想体重（kg）=身高（cm）-105 根据理想体重计算每日所需总热量。成年人休息状态下每日每公斤理想体重给予热量105-125.5KJ（25-30kcal）,轻体力劳动125.5-146KJ（30-35kca）,中度体力劳动146-167KJ（35-40kcal），重体力
13、劳动167KJ（40kcal）以上。 儿童、孕妇、乳母、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者酌减，使体重逐渐恢复至理想体重的5%。,营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 相关护理措施,营养失调：低于机体需要量 与糖尿病引起的物质代谢紊乱有关 2、碳水化合物、蛋白质和脂肪的分配 碳水化合物约占饮食总热量的50%-60%，提倡用粗质米、面和一定量杂粮；蛋白质含量一般不超过总热量的15%、脂肪约占总热量的30%。 3、每餐热量合理分配 可按每日三餐分配为15、25、25或13、13、13；也可按四餐分为17、27、27、27。治疗过程中按病人生活习惯、病情和配合药物
14、治疗的需要进行适当调整。,相关护理措施,4、食用膳食纤维 每日饮食中膳食纤维的含量以不少于四十克为宜，膳食纤维可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰。提倡食用绿叶蔬菜、豆类、粗谷物、含糖成分低的水果等。 5、饮食治疗中的注意事项：按时进食，尤其是使用降糖药物的病人严格限制甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮及各种含糖饮料等。体重过重者，要忌吃油炸、油煎食物。炒菜易用植物油，忌食动物油。少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。限制饮酒，食盐10g每天。病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖。每周测量体重一次，衣服重量相同，且用同一磅秤。如果体重改变2kg，应报告医师。
15、,相关护理措施,废用性萎缩 与患者怕痛，长期卧床有关 1、鼓励患者床上运动 2、教会患者腿部的等长收缩 3、按摩腿部肌肉，增加腿部活动,相关护理措施,躯体移动障碍 与截肢后病人重心改变而引起平衡失调有关 指导病人反复进行肌肉强度和平衡锻炼学习， 如：病人取平卧位，保持骨盆处于水平和髋 关节伸展位，患肢保持中立位，让病人 俯卧位，下肢伸展30分钟，每天3-4次， 要注意劳逸结合，定期复查。,相关护理措施,组织完整性受损 与糖尿病足有关 足部皮肤的护理 1.每日用温水(低于37 )洗脚510 min洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间; 2.洗足后仔细检查双足皮肤,特别是检查趾间、足底、易
16、受挤压部位有无皮肤皲裂、水泡、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、胼胝等,足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常; 3.皮肤干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上润肤膏,以保持皮肤柔润,防止皮肤皲裂,但注意不要涂在足趾间;,相关护理措施,足部皮肤的护理 4.检查后,以手掌的大、小鱼际肌从足尖开始做双足及下肢按摩,双侧足部和小腿各按摩35 min ,每日早晚各1 次,以促进足部及下肢的血液循环; 5.促进下肢血液循环的运动包括: 提脚跟:将脚跟提起、放下,重复20 次; 抬脚尖:将脚尖抬起、弯下,重复20次; 弯腰:手扶椅子做弯腰运动,重复10 次,弯腰时头部越低越好,背部尽可能挺直; 坐椅运动:双臂交叉胸前,将坐下、起立动作重复10 次; 抗衡运动:患者双臂平伸扶墙,以不超过肩高为宜,双脚并拢脚跟着地,挺直身体,身体重心放于双臂支撑物上,然后将双臂伸直、弯曲,重复此动作10 次,每日12 次。,相关护理措施,局部伤口的观察处理 观察伤口周围皮肤、色泽、检查局部皮肤感觉、肢端血运、温度及足背动脉搏动情况；清洁 、消毒局
